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Planos de Saúde e a negativa de cobertura por doenças preexistentes

Artigo de Luciano Correia Bueno Brandão, advogado em São Paulo titular do escritório Bueno Brandão Advocacia. Pós-Graduado em Direito Processual Civil (FMU). Cursou extensão em “Responsabilidade Civil na Área de Saúde” (Direito FGV). Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP). Membro efetivo da ”Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica” da OAB, secção São Paulo. Autor de artigos e pareceres jurídicos. 

No caso de dúvidas, críticas, elogios e sugestões, os leitores podem encaminhar um e-mail para: luciano@buenobrandao.adv.br 

É muito comum que pacientes, ao submeterem a seus planos de saúde a requisição de cobertura a determinados tratamentos ou procedimentos, tenham a cobertura negada sob o argumento de tratar-se de “doença preexistente”.

Mas afinal, o que é doença preexistente e qual o seu sentido dentro da legislação que regulas os planos de saúde e os direitos do consumidor?

Antes de mais nada, é importante esclarecer que, do ponto de vista estritamente médico, não há conceito que defina a noção de “doença preexistente”.

Com efeito, essa noção foi criada pelas empresas operadoras de planos e seguro saúde como uma forma de afastar a cobertura de doenças que o consumidor eventualmente já possuísse anteriormente à contratação do plano ou seguro saúde.

De fato, a legislação atual incorporou tal premissa conceituando a doença preexistente como “aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época da contratação do plano” (Art. 1º, Resolução nº 2, CONSU).

O fato de uma patologia vir a ser considerada preexistente ou não incide diretamente sobre os prazos de carências a serem observados.

Assim, enquanto ordinariamente o prazo máximo de carência para procedimentos médicos complexos seja de até 180 dias contados a partir da contratação do plano, se a patologia do paciente for considerada preexistente à contratação, o prazo de carência pode ser de até 24 meses.

O objetivo de tal normatização seria evitar que o indivíduo, sabedor do fato de sofrer de alguma patologia (que possivelmente demandaria tratamento de alto custo, internações, procedimentos cirúrgicos, etc), viesse a contratar o plano de saúde exclusivamente para garantir o tratamento.

Ocorre que, embora a princípio legítima a premissa, é muito difícil, para não dizer impossível, determinar quando uma doença não congênita passa a se manifestar.

O resultado foi lamentável: as empresas de planos e seguro saúde passaram a considerar indiscriminadamente uma grande gama de doenças como preexistentes, utilizando esse argumento para negar – em muitos casos indevidamente -, a cobertura de tratamentos e procedimentos médicos para pacientes com AIDS, câncer, obesidade, entre outras patologias não congênitas.

Um grande número de ações judiciais levou o Judiciário a se posicionar acerca da questão, bem como a uma normatização por parte dos órgãos como o CONSU e a ANS.

Atualmente, o prazo máximo de carência de até 24 meses somente pode ser imposto pelas empresas de planos de saúde se estas comprovarem: (i) que a doença efetivamente era preexistente à contratação do plano e (ii) que o consumidor sabia de sua condição e ocultou tal fato no momento da contratação.

De fato, em virtude do princípio da boa-fé que deve nortear as relações contratuais, se o indivíduo tinha ciência no momento da contratação de ser portador de determinada patologia, nada mais justo do que ser exigível a sua declaração naquele momento.

Se deliberadamente houver omissão ou ocultação por parte do consumidor acerca de doença da qual saiba ser portador, o contrato poderá vir a ser suspenso ou cancelado.

Por outro lado, tem predominado em nossos tribunais o entendimento de que cabe aos planos de saúde – inclusive por possuírem melhores condições técnicas -, exigirem, se for o caso, a realização de perícia médica após a entrevista qualificada que precede a contratação.

Se não o fazem, não podem, posteriormente, alegar a negativa de cobertura por tratar-se de doença preexistente.

Nesse sentido, a jurisprudência atual:

“AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. BOA FÉ E AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. RECUSA. ILÍCITA. DECISÃO UNIPESOAL ART. 557, CPC. – E ilícito ao relator negar seguimento a recurso que esteja em descompasso com a jurisprudência do STJ. É ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu a segurada a prévio exame de saúde e não comprovou a má-fé. Precedentes. (AgRg no Ag 973.265/SP, Rei. Min. HUMBERTO GOMES DE BARROS, DJ17.3.08).”

“Não é possível presumir-se a má-fé da segurada sobre a pré-existência da doença sem respaldo em prova técnica e, ainda, neste caso, sem que sequer tenha sido alegada e demonstrada pela seguradora” (Resp 617239/MG, Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j . 14/09/2004).

Assim, o ônus da prova acerca da eventual preexistência de doenças e da má-fé do consumidor em ocultá-las ou omiti-las recai sobre as operadoras de planos e de seguro saúde que devem se cercar das cautelas necessárias no momento da contratação, se for o caso.

Se no momento da contratação a mera entrevista qualificada é tida por suficiente e nenhuma ressalva se faz quanto às restrições decorrentes de eventual doença preexistente, não podem as operadoras, posteriormente, se furtarem à cobertura dos procedimentos e tratamentos a que o consumidor venha eventualmente a necessitar, observados os prazos ordinários de carência, sob pena de ser passível a questão de ser apreciada pelo Poder Judiciário. 

Fonte: BRANDÃO, Luciano Correia Bueno. Planos de saúde e a negativa de cobertura por doenças preexistentes. Jus Navigandi, Teresina, ano 16, n. 2909, 19 jun. 2011. Disponível em: <http://jus.uol.com.br/revista/texto/19359>. Acesso em: 19 jun. 2011.

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378 thoughts on “Planos de Saúde e a negativa de cobertura por doenças preexistentes

  1. OI MEU NOME É GISLAYNE,TENHO UM PLANO COLETIVO POR ADESÃO DA UNIMED(QUALICORP)Á 9 MÊSES E Ñ ME FOI FEITO NENHUMA PERICIA NO ATO DA CONTRATAÇÃO,QUEM PRENCHEU MINHA DECLARAÇÃO DE SAÚDE FOI A CORRETORA,SENDO ASSIM COLOCOU O PESO QUE ELA QUIZ,PORÉM O PESO QUE ELA COLOCOU ERA BEM ACIMA DOQUE EU DEVERIA TER,POIS TENHO1,70 E ELA COLOCOU 88 KG DANDO UM IMC DE 30,44,ELES Ñ ESTÃO QUESTIONANDO PESO ,NEM TAMPOUCO ALTURA,E SIM QUE COMO MEU IMC É ACIMA DE 30 ,PARA ELES É OBESIDADE,ENTÃO É PRÉXISTENCIA,VAI ENTENDER ELES NÉ.JÁ DENUNCIEI A ANS,E AGORA VOU ENTRAR NA JUSTIÇA,A ANS DISSE QUE ELES ESTÃO ERRADOS PQ?UMA VEZ QUE ELES Ñ FIZERAM PERICIA Ñ PODEM QUESTIONAR NADA,E TBM Ñ PODEM ME COAGIR ,COMO ESTÃO FAZENDO ,QUERENDO QUE EU REFAÇA MINHA DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

      • oi luciano,tb,tenho uma duvida caso o juiz de a tutela antecipada,pr que eu faça a cirurgia ,e eu venha fazer ,corre o risco do plano recorrer ,e eu tenha que pagar pela cirurgia mas tarde.pois a medica da unimed me ameaçou dizendo isso.outro ponto meu medico só tera vaga pr operar agora em janeiro ,pois por causa da unimed perdi a data da minha cirurgia,que seria 24/09/2011,e eles(unimed ) dizem que a senha só tem validade de 1 mêses,uma vez que consigo essa senha por meio da justiça,ele tem que conseguir que meu medico me operem logo,uma vez que a culpa foi deles ,ou a senha tera validade por tempo indeterminado,ou eu teri que entrar novamente na justiça contra eles quando chegar em janeiro uma vez que pr eles a senha pérde a validade em 1 mêses,espero que tenha entendido .desde já obrigado

      • Olá Gislayne,
        se o plano ganhar a ação, ele pode sim cobrar o valor da cirurgia. Por isso que antes de entrar com ação, o ideal é que você consulte um advogado de sua confiança a fim de verificar se você preenche todos os requisitos legais. Quando toda a documentação está em ordem e a ação é bem fundamentada, as chances de você perder o processo são muito menores.
        Quanto à guia, se a cobertura do procedimento for determinada judicialmente, o plano de tem que cobrir, sob pena de multa. Se uma guia de autorização vencer, eles simplesmente devem emitir outra.
        Abraços.

      • Luciano meu caso e parecido com esse da gislayne, fiz meu plano de saude pela Unimed .. empresarial.. a empresa mando todos meus dados.. e a Unimed retorno falando q eu estava obeso. e que minha carencia iria ser 24 meses !! pode isso kra… nen passei pela uma pericia medica nen nada.. eles nao podem falar que eu so obeso.. sem ao menos me ver..!! certo ? baseando pelo imc ?

  2. gostaria de fazer uma pergunta, Luciano. Nos casos de adesão do plano de saúde por plano empresarial, diz na regulamentação da ANS que é “Proibida a carência ou cobertura parcial em caso de doença preexistente para planos com mais de 30 pessoas”. Isso quer dizer que o plano não pode alegar doença preexistente e a sua não cobertura pra quem tenha um contrato desse tipo?

    • Olá Carol.

      Sim, você está correta. Para os planos dentro dessas condições não há carência. Se houver negativa de cobertura de algum procedimento, eventualmente é possível discutir pela via judicial.

      Abraços.

  3. Boa noite,

    Sou conveniada à UNIMED e, no ato do contrato, declarei doença pré existente (Prognatismo: disfunção buco-maxilo facial). Faltam 5 meses para o fim da carência e o meu cirurgião dentista disse que já estou apta para cirurgia. Nesse caso, quais podem ser os valores cobrados por esse procedimento antes do prazo de carência se esgotar e, pode o plano se recusar a prestar o serviço após completos os 2 anos de carência?

    • Jessica,

      enquanto não se cumprir o prazo de carência, o procedimento não será coberto e, portanto, os valores serão de qualquer paciente particular. Seu médico poderá lhe dar esses dados.

      Após o período de carência, o procedimento deverá ser integralmente coberto pelo plano.

      Abraços.

  4. Óla, tenho miopia de 5,50 em ambos os olhos, gostaria de fazer a cirurgia de miopia a laser. Sou conveniada de um plano de saúde que não tem clinicas conveniadas na minha cidade. Quero mudar de plano, vi que essa era a melhor alternativa para mim. Como é uma doença pre-existente, será que pagando o agravo a nova operadora de saúde cobre imediatamente a minha cirurgia?

    • Se na sua cidade não há profissionais credenciados, o plano deve cobrir a realização do procedimento em estabelecimentos mesmo que não credenciados, ou em outra localidade (mesmo que fora da área de abrangência territorial do contrato).

      Por outro lado, se você estiver realmente determinada a mudar de plano, estude a possibilidade de portabilidade (em que você não terá que cumprir novos prazos de carência).

      Agora, se realmente você pretende mudar de plano independentemente da portabilidade, possivelmente será, sim, considerada como doença preexistente. Nesse caso, o pagamento do agravo é uma opção, mas você deve conversar muito bem essa questão antes da contratação e, se for o caso, solicitar por escrito um compromisso de que você não terá problemas para realizar a cirurgia.

  5. oi, luciano.Meu marido tinha um plano empresa e ficou doente(Púrpura Trombocitopênica ediopática crônica) e teve que se afastar do trabalho onde era Encarregado Predial. O plano já tinha quase cinco anos. E quando meu marido estava em tratamento para possível cirurgia a empresa dele resolveu mudar o plano de todos os funcionário. Sem que meu marido fosse avisado deste fato. O conhecimento chegou ate ele quando foi fazer um exame e o plano não autorizou por motivo de cancelamento.Entramos em contato com a empresa e lá disseram que
    mudaram o plano para dix de todos os funcionários menos o dele pois a mesma não aceitou pois meu marido tinha esse doença (pre-existente) e precisaria fazer a cirurgia para retirada do baço. Então a empresa resolveu coloca-lo novamente no plano de saúde assim ,só que fizeram o plano individual. Isso por sua vez mais ou menos quase 3 meses de espera , e meu marido teve que parar o tratamento.O corretor então no dia de assinar o contrato disse ao meu marido que ele declarasse para o plano de saúde que sua doença era pre-existente pois poderia acarretar problemas futuros para ele. Mais todos tinham o conhecimento da cirurgia que ele tinha que fazer. O corretor disse a ele que não iria haver problema pois era o mesmo plano. Só que não aconteceu assim. Meu marido fez todos os riscos cirúrgicos para essa operação e o medico iria oprerá-lo no dia 06-05-2012. Só que o plano não autorizou alegando doença pre-existente. O que devemos fazer? na minha opinião tanto a empresa como o plano de saúde agiram de má fé.Como somos leigos no assunto pedimos sua opinião.
    Atenciosamente,
    Luciane.

    • A princípio, parece que tanto o plano antigo quanto o plano novo de seu marido agiram mal.

      A Dix pois, ao assumir a carteira de clientes da empresa anterior, deve assumir todos, inclusive aqueles que, por acaso, já apresentem alguma doença prévia. Em outras palavras, eles não podem aceitar uns e não aceitar outros. Assim, em tese, é possível ajuizar uma ação judicial para obrigar à inclusão de seu marido no novo contratado pela empresa como todos os outros funcionários.

      Por outro lado, mesmo que seu marido permanecesse com o plano anterior e migrasse para um plano individual, eles não poderiam exigir a observância a novos prazos de carência, pois não se trata de um novo contrato, mas, sim, apenas da migração de categoria (empresarial para individual). Dessa forma também caberia, em tese, ação judicial para afastar o prazo de carência que eles pretendem impor.

      O caso de seu marido é complexo e o ideal seria consultar pessoalmente um advogado de sua confiança

  6. Gostaria de saber se vocês teriam contato de algum advogado de confiança. Que fosse no Rio de Janeiro, onde moro.
    Mas desde já agradeço pelos esclarecimento que foram de grande valor.
    atenciosamente,
    Luciane.

  7. Boa noite Luciane… estou com um grande problema, minha mãe é minha dependente no meu plano de saúde empresarial, mas como a empresa está trocando de plano de saúde o sinistro é alto, a mensalidade de minha mãe vai para R$1750,00 mensal… enfím, não tenho como pagar.
    Tenho pesquisado a Sulamérica e gostei do plano… mas temos um problema… ela é hipertensa e tem miocardiopatia dilatada… creio que isso é considerado doença pré-existente…. é isso mesmo? Mas minha dúvida é outra… questionei a empresa sobre o pagamento de “agravo” para cobertura de doença pré-existente e eles me informaram que não praticam isso, inclusive o vendedor desconhecia… expliquei que era um pagamento adicional durante dois anos para que, caso ela precise de algum procedimento nesse problema, tenha cobertura intregral sem ter que esperar dois longos anos. Quero saber se o agravo é obrigatoriedade por parte dos planos/seguros saúde, pois prefiro pagar mais caro e ter uma cobertura integral para ela a correr o risco de ter problema e não ter como pagar por fora ou mesmo mentir para operadora. Por favor, me esclareça.
    Obrigada,
    Fátima

    • Ao declarar que tem doença preexistente ou se ela for constatada pela perícia médica da operadora do plano de saúde, o paciente não pode ser impedido de contratar um plano de saúde.
      A empresa pode oferecer três opções para você na contratação do plano:

      Cobertura Parcial Temporária (CPT) – por até dois anos, o plano suspenderá a cobertura de eventos cirúrgicos, UTI e procedimentos de alta complexidade (como tomografia e ressonância) exclusivamente relacionados às doenças preexistentes indicadas na declaração de saúde.

      Cobertura Total – embora mais rara, cobre todos os exames, leitos e procedimentos previstos pelo plano.

      Agravo do contrato – é o acréscimo no valor pago ao plano de saúde para que você tenha acesso às coberturas que estariam suspensas pelo prazo de dois anos.

      Ao decidir por uma das três alternativas, verifique o custo antes de fechar o contrato. Vale lembrar que, se a operadora apresentar a CPT, o oferecimento do agravo ou da Cobertura Total não é obrigatório.

      Por outro lado, há entendimentos (inclusive jurisprudenciais) no sentido de que cabe ao plano realizar perícia médica pré-contratual para determinar se há pré-existências. Se não houver exame médico pré-admissional, não podem negar cobertura ao argumento de doenças pré-existentes.

  8. Boa tarde, me chamo Tatiana e estou querendo contratar o plano de Saude (Unimed) para que eu possa fazer uma cirurgia bariatrica, so que estou com medo de contratar o serviço e eles me falarem que a doença e preexistente e ter a carencia de 24 meses. Tenho altura de 1,69 e 120 kls. Caso alegue doenca preexistente, tem outra coisa que eu possa fazer a nao ser esperar os 24 meses? Se caso resolver fazer a cirurgia particular o plano cobre ao menos a internação?
    Obrigada desde ja.

    • pelas informações que você forneceu, você apresenta um IMC 42 (obesidade grau III). Se já existe indicação cirúrgica, configura-se, sim, um quadro de pré-existência e, em tese, você teria que aguardar o prazo de 24 meses.

      Por outro lado, se você ainda não tem indicação cirúrgica, cabe ao plano exigir, no momento da contratação, exames médicos a fim de determinar eventual pré-existência. Se não fazem isso, não podem negar cobertura posteriormente.

      Além disso, se você tem o contrato e porventura precisar realizar a cirurgia em caráter de urgência/emergência, também não pode ser exigido o prazo de 24 meses.

      Exceto essas hipóteses, você deverá aguardar o prazo de 24 meses.

      • Caro Dr, tenho 1,70 e peso 160 kilos tinha um convenio Notredame onde me foi indicado a cirurgia bariátrica no fim do processo quando estava com todos os laudos na mão sai da empresa e perdi o convenio e não fiz a cirurgia, a gora estou pensando em contratar o serviço de um a plano de saúde esta indicação de cirurgia interfere na constatação de pre existência, ou se o convenio não me pedir nenhum exame posso fazer a cirurgia ?

      • Se for contratar um novo plano, você deverá preencher a declaração de saúde e estará sujeito normalmente aos prazos de carência (inclusive de até 24 meses, no caso de preexistência). Sem dúvidas seu IMC atual influenciará na caracterização da preexistência.

  9. Boa noite! Minha mãe possui um plano de saúde de uma operadora que parece estar perto de perder o registro e ser fechada. Ela tem uma doença preexistente, caso a operadora perca o registro, ela poderá se beneficiar de alguma forma da portabilidade de forma que não haja nova carência na outra operadora devido a doença preexistente?

    • A legislação garante que no caso de encerramento das atividades do plano, haja transferência da carteira de clientes para outros planos, e sejam garantidos os atendimentos, sem prejuízos para os consumidores.

      Na dúvida, consulte a ANS.

  10. Oi gostaria de saber,tenho hepatite auto imune faço tratamento fui ver plano de saude e fui avizada de que so apos dois anos,na verdade o plano so pra exames que não passa de sangue,urina endocrino as vezes.Mesmo assim so depois de dois anos.Caso de cirurgia eu sei que so o sus faz.Obrigada

    • Na verdade, a carência de dois anos é apenas para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia (e desde que relacionados à doença).

      Exames e consultas não estão sujeitos a esse prazo de 2 anos. Qualquer outro problema que não tenha relação com a doença pré-existente (inclusive cirurgia) também deverá ser coberto normalmente após a observância aos prazos de carência comuns (que podem chegar a até 6 meses).

  11. ola sou gaucha e o medico me encaminho pra cirurgia bariatrica tenho unimed da minha empresa a dois anos qeria saber se eles cobrem a cirurgia desda ja obrigado Daianne

    • Se você tem indicação médica justificada, preenche os requisitos necessários e não tem prazos de carência a cumprir, não há porque o plano não cobrir a cirurgia.

  12. olá, gostaria de tirar uma duvida… consultei com o angiologista e ele me sugeriu uma cirurgia de varizes, o mesmo preencheu na solicitação, que a doença apareceu ha um ano atras, sendo que nao mencionei nada sobre o assunto… ainda estou no prazo de carencia para cirurgias do plano , mas ao ir na Unimed pedir a autorização tive a resposta de que nao seria feita a cirurgia mesmo depois que acabasse a carencia , que por ter colocado que foi ha um ano atras torna-se doença pre existente… isso procede? como fica a cirurgia, pois a operação nao seria somente estetica, melhoraria meu inchaço e desconforto nas pernas que prejudica-me no trabalho.

    • Se no momento da contratação do plano você não sabia da existência do problema ou, mesmo que soubesse, não havia indicação cirúrgica, o plano não pode negar cobertura sob a alegação de pré-existência.

      Eventualmente, cabe discussão judicial para garantir de imediato a realização do procedimento.

  13. Olá, estou passando pelo mesmo problema q algumas pessoas acima estão passando com a Qualicorp. Tenho o meu plano há 19 meses, e hj preciso de uma cirurgia bariátrica e tenho várias comorbidade como hipertensão, gordura no fígado e etc. Quando efetuei a mudança de plano para unimed qualicorp não imaginava precisar de uma cirurgia como esta, e hj o meu cardiologista me indicou tal procedimento o mais rápido possível. Fiz exames, dei entrada na unimed com o pedido de autorização e em seguida recebi um telegrama falando sobre fraude na abertura do contrato e q minha doença é pré existente e q eu marcasse uma entrevista com a médica da unimed; assim feito, fui a entrevista e a médica relatou q a unimed não iria autorizar agora a cirurgia, e me coagindo disse q se eu não refizesse o contrato com o meu peso atual a unimed entraria com um processo administrativo contra mim. Eu prontamente neguei assinar a patologia q eles queriam relatando meu peso atual. Pode me dar alguma orientação? Muito obrigada
    Liliam

    • Quando você fez a declaração de saúde no momento de contratação do plano, omitiu ou alterou dados como seu peso real, altura e eventuais complicações de que já tivesse conhecimento?

      Se sim, e o plano puder comprovar isso, eles podem eventualmente cancelar o plano por fraude,sim.

      Se não, e o plano também não solicitou exames prévios no momento da contratação, não podem negar cobertura alegando pré-existência, ainda mais se o procedimento foi indicado com urgência pelo médico.

      Eventualmente, cabe discussão judicial.

  14. Olá, fiz um plano de saúde unimed dia 28/11/11 e no dia 30/11/11 passei mal com dores lombares, fui até uma santa casa de saúde pelo SUS (pois estava na carência) detectaram calculo renal, tive que fazer uma cirurgia no dia 3/12/11, pois o calculo estava obstruindo toda passagem e corria seriamente o risco de perder meu rim direito, como sabia que estava na carência resolvi pagar tudo , só que agora 8 meses depois detectaram os fragmentos desse calculo em meu ureter causando inchaço do mesmo e do meu rim, ou seja, o médico disse que vou ter que refazer minha cirurgia. Só que agora já passou-se o período da carência entrei com o pedido dia 10/07/12 e somente ontem alegaram que é uma doença preexistênte??? Como se nem sabia que tinha cálculo renal!!!! E a primeira cirurgia que nem sequer informei a unimed pois sabia que estava na carência e como rim é caso sério paguei mesmo e fiz. Agora vou ter que pagar outras????? O que devo fazer???? Fora que o atendimento da unimed paulistana deixa muito a desejar.

    • Se você desconhecia a existência do problema renal no momento da contratação, não pode ser considerado como uma doença pré-existente.

      Quanto à primeira cirurgia, se foi realizada em caráter de urgência/emergência, a carência é de apenas 24 horas, sendo que o procedimento deveria ter sido coberto. Se você tem os comprovantes de pagamento, é possível pleitear judicialmente o reembolso de tais despesas.

      Quanto à segunda cirurgia, também deve ser integralmente coberta pelo plano, vez que se a doença não é pré-existente (pois você a desconhecia no momento da contratação), a carência é de apenas 6 meses e você já cumpriu esse período.

      Diante da negativa, cabe igualmente ação judicial para buscar garantir a cobertura e, talvez, até mesmo danos morais.

      • Agradeço a resposta, mas não posso aguardar o resultado da segunda cirurgia, vou pagá-la novamente e aí sim irei pedir o reembolso, pois se aguardar até liberar vai demorar, pois já se passaram 26 dias da primeira solicitação, para eu entrar com um novo pedido serão mais 30 dias. Novamente agradeço.

      • Com a documentação necessária, uma liminar judicial que garanta a imediata cobertura da cirurgia pode ser obtida rapidamente.

        De qualquer forma, realizar o procedimento e depois buscar o reembolso também é uma alternativa válida.

  15. Boa noite. Minha esposa teve câncer de mama em 2004. Fez todo tratamento de saúde e clinicamente graças a Deus está curada. Ela usa prótese de silicone utilizada na reconstrução mamária (Mastectomia Bilateral). Em 02/2012 ela mudou de convênio (Saiu da AMIL e está UNIMED Paulistana), declarando na entrada do convênio que TEVE câncer de mama. Disse teve porque na folha não consta a pergunta se tem e sim se teve. Recentemente o mastologista solicitou uma série de exames: Mamografia, ultrasom de mama, etc. Em um desses exames consta a ruptura de uma das próteses. Fomos até um médico cirurgião que solicitou um novo exame para garantir se existe ou não a ruptura da prótese: Ressonância magnética de mama. A Unimed negou alegando doença pré-existente e que o exame é de alta complexidade.
    Minha pergunta é a seguinte:
    1) Ressonância magnética de mama é uma exame de alta complexidade?

    2) Minha esposa não tinha ciência da ruptura da prótese. Inclusive ela tem dois exames: Um consta a ruptura e outra não consta, por isso o médico pediu outro exame. O convênio pode alegar doença pré-existente?

    3) Acredito que precisarei entrar na justiça porque sabemos como essas empresas operam. Vocês podem indicar algum advogado em SP. Sou de Osasco – SP.

    Desde já agradeço a atenção.

    • Pessoal.

      Continuo pesquisando a respeito e descobri que realmente a Ressonância é considerada pela ANS um procedimento de alta complexidade. No site da ANs existe um ROL de procedimentos e sua respectiva classificação.

      O que continuo sem resposta é sobre se é considerada ou não doença pré-existente. Liguei hoje na Unimed e me informaram que qualquer coisa que minha esposa tiver na mama é doença pré-existente, mesmo eles autorizando a execução de outros exames.

      Fico pensando em uma pessoa que fez cirurgia estética e colocou prótese mamária. Se entrar no convênio e descobrir posteriormente que a prótese está rompida o convênio poderá se recusar a atender?

      Na declaração de saúde minha esposa declarou que teve cancer e fez todo seu tratamento, porém em nenhum momento ela tinha ciência que tinha algum problema.

      Se alguém puder me ajudar na resposta eu agradeço.

      • Conforme orientação anterior, se o problema (rompimento da prótese) foi posterior à contratação, não se pode negar cobertura alegando pré-existência. Diante de negativa, cabe medida judicial.

    • Quando foi feita a transferência da AMIL para a Unimed, foi através do sistema de portabilidade, ou não? Em caso positivo, não há o que falar em exigência de novos prazos de carência.

      Quanto à alegação de pré-existência, se sua esposa declarou no momento da contratação de que já teve um quadro de câncer há tempos atrás mas se encontrava controlado, caberia ao plano exigir eventuais exames para verificar pré-existência. Se não o fizeram, não podem negar cobertura sob esse pretexto.

      Além disso, o problema em si não é o câncer (felizmente), mas a possibilidade de ruptura da prótese, que é um fato novo e superveniente à contratação, portanto não se enquadraria em pré-existência.

      O exame deve ser coberto, sim. Independentemente da complexidade, visto que se houver efetivamente uma ruptura, pode causar danos ao organismo de sua esposa. Além disso, se realmente houver ruptura, o plano deve custear a cirurgia e demais despesas relacionadas à troca.

  16. oi Luciano meu nome é Luciano estou fazendo um plano coletivo com a camed e tenho diabete e hipertensão mas não tenho nem um problema ate hoje por conta dessas doenças. a pergunta é em qual situação estas doenças poderão atrapalhar num possível tratamento?

    • A simples existência de morbidades como hipertensão ou diabetes não significa, necessariamente, que você tem uma pré-existência. Cabe ao plano, no momento da contratação exigir – se for o caso -, a realização de exames para verificar possíveis complicações. Caso contrário, não poderão, posteriormente, negar coberturas em caso de necessidade sob alegação de pré-existência.

  17. Por favor, me digam quais os direitos da pessoa durante os dois primeiros anos de uso do plano de saúde quando alega doença pré existente… nesta alta CPT, o que é autorizado e o que é negado?
    Como já comentei aqui, minha mãe tem miocardiopatia ditalatada (problema cardíaco) e ela precisa de cuidados… preciso de resposta para o seguinte:
    1. Ela terá direito a urgência e emergência caso venha a ter algum problema cardíaco? Após quanto tempo?
    2. Ela terá direito a consultas e exames com cardiologista após os 180 dias ou terá que esperar 02 anos?
    3. Se ela precisar de uma cirurgia por risco de vida a operadora poderá se negar a fazer?
    4. Algumas pessoas entram na justiça para fazer com que a operadora de saúde preste o serviço que o paciente necessita. Isso se aplicaria inclusive para quem informa a doença pré existente?
    5. Se eu mudar minha mãe de plano, ela terá carência? Vale ressaltar que ha três anos ela está num plano empresa.

    Agradeço pela ajuda, pois não tenho a quem recorrer… inclusive a própria ANS deixa muito a desejar nas informações.
    Obrigada,
    Fátima

    • Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

      As demais coberturas serão liberadas normalmente de acordo com os prazos de carência normal.

      Eventuais negativas que coloquem em risco a saúde do paciente sempre poderão ser discutidas judicialmente, de acordo com a situação concreta.

  18. Tenho plano saude cassi familia. Minha mulher precisa ser operada cisto na região bucal,
    comprovado atraves TC e RX panoramico. Cirurgião não é conveniado, pediu-me para enviar
    cassi seu pedido reserva sala cirurgia da Casa Sade Santa Therezina No RJ, pedido de material
    e todos os laudos dos exames. Depois de muita desinformação pediram para enviar tudo por
    fax. Assim foi feito em 5/09/12. Entrei contato com a cassi em 10/09/12 depois de muita
    demora fui informado que a liberação pedida não seria atendida, pois a mesma não tinha
    sido aprovada, pois consideraram que a cirurgia poderia ser feita num consultorio por um
    dentista. Solicitei que eles mandassem esse resultado por e-mail e até hoje nada. Antes de
    procurar o direito da minha mulher na justiça, existe outro caminho?

    • O plano não pode negar a autorização do procedimento solicitado pelo médico do paciente.

      Diante da negativa, o caminho mais rápido é a via judicial, sendo possível obter uma liminar que garanta a realização do procedimento de imediato e às custas do plano.

  19. olá,tenho um plano de saude da unimed empresarial coletivo por adesao que nao tem carência, podem eles negarem o pedido do médico da cirurgia bariatrica por video, estou agora com imc de 42,8 e varias comobirdades da obesidade, sendo que quando fiz o plano a cinco meses atras nao pesava tanto 72kg, hoje estoiu com 111kg?

  20. gostaria de saber também se as doenças relacionadas a obesidade mórbida chamasa de comorbidades sao consideradas pré existentes para os planos de saude?

    • 1) havendo a indicação médica do cirurgião e especialistas (endócrino, nutricionista, psicólogo, etc) justificando a necessidade da cirurgia, o plano deve, sim, cobrir o procedimento (inclusive por vídeo);

      2) as comorbidades podem ser consideradas pré-existências desde que associadas a um IMC igual ou maior que 35 no momento da contratação. Mas se o seu contrato não tem carência, eventual pré-existência não influi na liberação da cirurgia.

      De qualquer forma, e dependendo do caso, se houver negativa de cobertura de autorização pelo plano, pode-se discutir a questão através da via judicial.

  21. Olá! Meu nome é Ana Cristina e gostaria de tirar uma dúvida. Eu estava num plano de saúde há um ano ( Intermédica) e resolvi migrar para a Unimed, onde eles propunham a compra da carência, ou seja, diziam que a carência seria zero, exceto para doenças pre- existentes. No momento da contratação, declarei que o único problema de saúde que eu tinha eram algumas varizes que me incomodavam, por sentir dores nas pernas, por trabalhar muitas horas em pé. Três meses após o contrato ser feito, procurei um médico para avaliar meu quadro. Ele viu que será necessário fazer uma cirurgia, para amenizar o problema e me pediu um ecodopler dos membros inferiores para avaliação. Após marcar o exame numa clínica autorizada, fui informada pela mesma que não poderia fazê-lo, por ser considerada como doença pré- existente. O problema é que até então eu desconhecia a necessidade de cirurgia até consultar esse médico. E agora a Unimed se nega a autorizar o exame e também a cirurgia, dizendo que tenho que aguardar 24 meses. Só que as dores nas pernas têm sido constantes e tenho medo do problema agravar ainda mais! Pois quanto mais tempo passar, mais varizes terei e sei que podem haver complicações como tromboses, embolias, etc. Como devo proceder diante desse impasse ? Tenho algum argumento a meu favor? A quem recorrer? guardo uma resposta
    Atenciosamente,
    Ana Cristina

    • Bem, se a indicação de necessidade de cirurgia somente se deu após o contrato estar em vigência, o plano deveria cobrir os procedimentos e não poderia alegar pré-existência (ainda mais se, mesmo você tendo declarado no momento da contratação que já tinha problemas de varizes e eles não solicitaram uma perícia prévia).

      O caminho para resolver o problema seria através da via judicial. Através de uma ação é possível buscar afastar a alegação de pré-existência e garantir que os exames e procedimentos indicados pelo médico sejam cobertos, até porque aguardar 24 meses, como você mesma disse, pode agravar o problema.

      • Boa noite, tenho um plano empresarial no qual fiz pesava 85 kilos com 1, 60 de altura… no caso não era pré existente correto? Não fiz nenhum exame pedido pelo plano e nada , so que em 3 meses ganhei 15 kilos pois parei de fumar acho que foi este que me fez engordar…fui informada que posso sim fazer a cirurgia mais vendo os comentarios acima eles podem alegar préexistencia e negar fazer a cirurgia bariatrica??? E se negarem estão certos ou posso recorrer??? Desde ja agradeço a resposta

      • Você deve primeiro passar em consulta com especialistas para verificar se há indicação de tratamento cirúrgico. Se houver, e caso o plano se negue a cobrir, eventualmente cabe discussão judicial.

  22. Luciano, boa noite!
    Fiz o plano de saúde Hap Vida há 10 meses, quando fiz o plano não passei por nenhum tipo de pericia, na verdde nem tive acesso a corretora de saúde; Preenchi a documentação deixei com minha mãe e a corretora passou para pegar. Quando fiz o plano estava acima do peso poré creio eu que que não me enquadrasse no caso de obesidade mórbida de lá pra cá engordei uns 35 kilos (hoje peso 127 kilos), procurei o cirurgião para ver se eu tinha indicaçãopara cirurgia bariatrica, o mesmo disse que sim mas como se tratava de doença pré exitente eu teria que aguardar completar a carência de 2 anos. Como que o plano pode diagnosticar que eu tinha obesidade se não fiz nenhum tipo de pericia medica, nem entrevista, nem exames… Nada! Tenho 1.70 e com noventa e pouco kilos, eu poderia estar acima do peso mas não necessariamente obesa… Estou disposta a ir até o fim, mas gostaria de antes ter um norte, achei esse site e por isso deixo minha pergunta aqui, tenho alguma chance?
    Desde já, agradeço!

    • Se considera pré-existência a situação do paciente que, no momento da contratação, apresente um IMC a partir de 35, associado a alguma comorbidade, ou a partir de 40, com ou sem comorbidade.

      Assim, se no momento da contratação seu IMC era inferior a 35 e você puder comprovar tal fato, tem chances de, judicialmente, afastar a alegação de carência de 24 meses por pré-existência.

  23. BOA NOITE, POR FAVOR ESTOU PRECISANDO DE UMA ORIENTAÇÃO. SOU FUNCIONÁRIA PÚBLICA APOSENTADA E POSSUIA UM PLANO DE ASSISTÊNCIA AO SERVIDOR (IPASGO) DESDE 1978. ENTRETANTO ESTE PLANO NÃO OFERECIA MEDICOS A CONTENTO. MIGREI PARA O PLANO UNIMED EM AGOSTO/2012 E DECLAREI A PRÉ-EXISTÊNCIA DE COLELITÍASE, POIS HAVIA DETECTADO OS CÁLCULOS EM 2010. OCORRE QUE SENTI DORES BDOMINAIS E FUI AO MÉDICO, AGORA EM NOVEMBRO/2012. E FIQUEI CHOCADA COM A FALTA DE HUMANIDADE DO MÉDICO, POIS ESTE FALOU IRONICAMENTE QUE SE FOSSE EU OPERARIA NO MESMO DIA, POIS COM CALCULOS NA VESICULA E ESTEATOSE HEPÁTICA EU ERA COMO UM HOMEM BOMBA, PODENDO EXPLODIR A QUALQUER MOMENTO. E MAIS, QUE DE DEZ PESSOAS QUE TEM PROBLEMAS DESSA NATUREZA, NOVE MORREM. QUANDO FALEI QUE O MEU PALNO DE SAUDE ERA RECENTE, ELE ME MANDOU PROCURAR O SUS. ME PEDIU INUMEROS EXAMES. OUTRO MEDICO ME DISSE QUE SE FIZ A PORTABILIDADE NÃO HÁ QUE SE FALAR EM DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. POR FAVOR ME ORIENTE COMO AGIR. POIS PRECISO FAZER A CIRURGIA URGENTE SOB PENA DE RISCO DE VIDA. ISSO TUDO ME CAUSOU, AINDA, UMA DEPRESSÃO. AGUARDO ANCIOSA. GRATA. LFASOUZA

    • Se a portabilidade foi feita corretamente, em tese você não teria que cumprir novos prazos de carência.

      De qualquer forma, e mesmo que tenha uma preexistência relacionada a esse quadro de colelitíase, se houve um súbito agravamento que exija intervenção cirúrgica, é possível discutir a negativa de cobertura judicialmente, vez que estaria caracterizada situação de urgência/emergência.

  24. Oi, gostaria de tirar uma duvida, uso o convenio da Sul America Empresarial Basico, estamos com o plano a mais de dois anos, ja sai do tempo de carencia. Eu estou como titular do plano, porem meus pais que controlam e pagam as mensalidades, acabei de descobrir que tenho HIV e n’ao sei como usar o plano, porque neste momento eu nao gostaria de que ninguem soubesse minha sorologia. Tenho medo de usar e vir uma ligacao ou uma carta para a casa dos meus pais e eles descobrirem. Isso e possivel???

    • Existe a questão de sigilo médico-paciente. Em tese, resultados de exames, prontuários médicos, etc, são sigilosos. Agora, se você for menor de idade, seus pais (como representantes legais), podem ter acesso a tais dados.

  25. Há exatamente 1 ano, assinei contrato com o plano de saúde Unimed. Naquele momento, declarei que possuía as patologias de miopia e astigmatismo, com menos de 5 graus, que é o grau mínimo para cobertura pelos planos de saúde para realizar a cirurgia corretiva.

    Recentemente, em consulta de rotina, o médico constatou que o meu grau aumentou, rompendo a barreira dos 5 graus, mas a Unimed não autorizou a realização da cirurgia sob o argumento de doença preexistente e que eu deveria aguardar a carência de 24 meses, ou seja, até novembro de 2013.

    Nesse caso, fiquei na dúvida sobre meu direito. Penso que, mesmo sendo uma doença preexistente, conforme declarei quando da assinatura do plano, a gravidade hoje é maior, tendo em vista que atingi o limite permitido para realizar a cirurgia. A Unimed não tem como provar que eu não tinha esse grau quando assinei com o plano, até porque eu realmente não tinha e tenho meu histórico clínico para provar a evolução.

    Assim, gostaria de saber a tua opinião, se existe boa probabilidade de êxito se ajuizar ação pedindo já em liminar a realização da cirurgia e sob quais fundamentos legais seria?

    • A princípio, você tem chances de discutir, sim. Mesmo que no momento da contratação você já apresentasse o quadro de miopia, até aquele momento não havia indicação de cirurgia e, portanto, não haveria o que falar em preexistência sujeita a 24 meses de carência.

  26. contratei um plano de saúde com a intenção de realizar a cirurgia bariatrica, mais nao preenchi nada sobre doenças pré existente e também não me perguntaram nada, o que devo fazer?

    • Passe em consulta normalmente com os médicos especialistas. Se houver indicação de cirurgia, encaminhe normalmente a documentação ao plano e aguarde um posicionamento acerca da autorização. Se houver negativa, e dependendo do motivo alegado, será possível analisar concretamente se cabe alguma medida judicial ou não.

  27. Boa noite, tenho uma dúvida. Sou dependente do meu marido na Sulamerica(Qualicorp) desde abril/2012, na época quando fizemos a adesão com a corretora, ela não perguntou absolutamente nada em relação à doença pré-existente. No ano passado eu tive um cancer de mama e fiz tanto a mastectomia e a quimioterapia pelo SUS.Quando da adesão, resolvemos não falar nada pois ficamos receosos que se falassemos, eu não poderia ser incluída no plano junto com ele. Estou no processo de reconstrução da mama ainda pelo SUS mas agora os médicos estão alegando que não há próteses nem expansores para dar continuidade à reconstrução. Te pergunto, será que eu poderia dar seguimento à reconstrução pelo meu plano? Pelo menos a parte hospitalar, será que o plano cobriria? Desde já agradeço a sua resposta.

    • É uma situação delicada o seu caso. O plano de seu marido não é empresarial, é? Se for empresarial com mais de 30 beneficiários, não há prazos de carência e você poderia dar continuidade ao tratamento pelo plano sem problemas.

      Por outro lado, se o plano não for empresarial e se você não informou na declaração de saúde que estava em meio a tratamento no momento da contratação, tecnicamente você omitiu que tinha, sim, um quadro que poderia ser considerado pré-existente e, portanto, lhe obrigaria a aguardar um prazo de carência de até 24 meses.

  28. estou em uma situaçao dificil tenho pdedra na vesicula com uma complicaçao de pancreatite, espero a um ano para ser operada mas meu convenio nega alegando que nao tem medico para a tal cirurgia , sou conveniada ao IAMSP BAURU, tenho sido humilhada pelo medico e pelo DIRETOR responsavel pelo CEAMA, ja tentei de tudo e nada , estou indignada fazer isso com o ser humano , tenho todas as provas comigo, Oque faço por favor
    .

    • Você pode entrar com uma ação judicial a fim de garantir que o plano indique, em 24 horas, um médico e hospital adequados para a realização da cirurgia. Se não houver um médico ou instalação que façam o procedimento que você necessita, pode pedir que seja judicialmente autorizada a realizar o procedimento em um hospital particular fora da rede credenciada e às custas do plano.

  29. Estou precisando precisando muito do esclarecimento de vcs! Meu pai de 76 anos e minha mãe de 63 faziam parte como agregado do plano de saude da Unimed Paulistana dos Delegados da PF. Ocorre que devido ao processo de separação meu ex cunhado excluiu meus pais (ambos com doença pré exixtencias, meu pai diabético, faz hemodialise e minha mãe já teve cancer). Meu mãe foi recém operado, saiu do hospital há 10 dias, e eles estão cobertos pelo convênio até dia 30.11. A minha pergunta é, se nós consiguimos alguma liminar judicialmente para que a carencia de 24 meses seja dispensada, tendo em vista que a dispensa no convenio médico de ambos foi feita por um ató de má fé ,contra a vontade deles, o pagamento sempre foi feito de forma correta (sempre pegamos recibo do repasse do pagto) e pela idade e historico de saude eles nao podem ficar desemaparados neste momento… será que conseguiriamos uma liminar judicialmente?

    • Vocês já tentaram conversar diretamente com o plano de saúde para verificar a possibilidade de manter o plano de saúde em favor de seus pais?

      Se ainda não, sugiro que tentem resolver administrativamente com o plano primeiro. Se houver recusa, penso que é possível, sim, buscar garantir judicialmente a manutenção de plano de saúde em favor de seus pais sem a exigência de novos períodos de carência.

  30. Estou tentando fazer um plano empresarial da Sulamérica ou Golden Cross e incluir minha mãe de 72 anos que é socia e ja póssue plano da Prevent Senior a algum tempo. Ela tem diabetes apesar de ter uma saúde ótima, porém as empresas não estão aceitando compar a carência da Prevent Senior, não sei dizer o porque; neste caso ela teria que cumprir toda a carência novamente e entraria na pre-existencia a diabetes? e como seria a cobertura para a diabetes? o plano pode se negar a fazer alguns atendimentos alegando que alguma outra doença que ela venha apresentar seria em função do problema da diabetes? Ainda existe o pagamento de agravo para o caso da diabetes?

    • Se o plano empresarial tiver mais de 30 funcionários, não há carência. Se tiver menos beneficiários, ela pode ter que cumprir a carência, sim, pois a portabilidade entre planos vale apenas para planos individuais, familiares e coletivos por adesão e não para os empresariais.
      Quanto às carências, via de regra sua mãe ficaria sujeita ao prazo de 6 meses. Se houver uma emergência ela tem direito de utilizar o plano após 24 horas.

      • Ainda tenho dúvida com relação a diabetes, é considerada uma doença pre-existente?

      • A diabetes é uma doença e, como tal, pode ser considerada fator de risco para outras doenças sim. Uma vez declarada por sua mãe na declaração de saúde, caberá ao plano exigir exames médicos para verificar se há outras complicações que possam sujeitá-la a um prazo de carência maior.

        Se não tomarem este cuidado e ela vier a necessitar de cuidados médicos mais à frente, o plano não poderá negar cobertura por doença preexistente.

        É uma questão que, se houver problemas mais à frente, você poderá resolver judicialmente.

  31. Olá, aderi o plano da Unimed Nacional e ao solicitar uma ciruria de varizes tive a surpresa de ser indeferido por ser tratar de doença pré-existente. Logo após ligar na Unimed, reparei que no contrato estava marcado sim problema com varizes, veias e etc, porém em momento algum fui informado pela corretora do seguro que isso impossibilitaria uma eventual cirurgia, sendo que no momento da contratação até o momento atual as varizes evoluiram bastante, sendo que até a safena ficou comprometida. Nessa situação, como proceder, quem recorrer? Grato…

    • Num caso como este, a alternativa mais rápida é entrar com uma ação judicial para buscar uma liminar a fim de garantir a liberação da cobertura do procedimento.

  32. Olá fiz um plano de saúde a 1 mês e pouco a consulta já esta liberada, só que 15 dias depois descobri que estou com HIV, meu plano pode ser cancelado? já estou sendo medicado tudo normal mais esta semana estou com Herpes Genital e gostaria de saber se eu for na emergência para ser atendido meu plano pode ser cancelado depois, na verdade só quero atendimento por causa da herpes, e se é preciso dizer que tenho HIV.

    • Se você somente veio a ter ciência do diagnóstico da doença após a contratação, seu plano não pode ser cancelado e você tem direito às coberturas normais.

      • meu nome elane, sou portadora de diabetes h cerca de 3 meses uso insulina 4 vezes por dia apresento comobidades adiposidade abdominal,roncopatia,hipertensa,artralgias em MMII,edema de MMII intratabilidade clinica de longa durao. fiz a pericia no dia 4 de dezembro , nao me pesaram, nem verificaram a pressao. no dia 5 de novembro eu estava pesando 90,2kg,c/ imc 34,42. estou mais gorda e c/ certeza o imc outro .e depois de 48 horas foi negada a autorizao p/ minha cirurgia.meligaram e n disseram pq foi negada.por favor preciso muito ser orienta pois n tenho condies de contratar um advogado.e preciso operar ate janeiro pois sou professora e fevereiro estarei em sala de aula e n posso me ausentar.

        Em 6 de dezembro de 2012 12:31, WordPress.com escreveu:

        > ** > administracao comentou: “Se voc somente veio a ter cincia do > diagnstico da doena aps a contratao, seu plano no pode ser cancelado > e voc tem direito s coberturas normais.” >

      • Para fornecer qualquer opinião é necessário saber o motivo da negativa.
        O ideal é que procure um advogado de sua confiança para poder analisar seu caso e verificar as alternativas judiciais. Se não tiver condições pagar por um advogado, pode procurar a defensoria pública de sua cidade.

      • Bom dia Dr. a negativa da cirurgia foi pela ANS eu tenho que oIMC 35 e eu estou c\ 34,42,mas pela sociedade Brasileira de Cirurgia Bariatrica pode fazer a cirurgia a partir de 30 c\ comorbidades graves.E diabetes é grave! Hipertensão tb! por favor estou desesperada me ajude!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

        Em 7 de dezembro de 2012 23:27, WordPress.com

      • Seria necessário analisar os relatórios médicos com a indicação cirúrgica.

        Como orientado anteriormente, você deve procurar pessoalmente um advogado de sua confiança. Se não tiver condições financeiras, pode procurar a defensoria pública de sua cidade para que seja analisada a viabilidade de uma medida judicial.

  33. meu filho sofreu um acidente de moto e o medico pediu uma ressonancia do joelho a unimed negou o exame alegando q tem carencia de 6 meses o plano dele e empresarial ele tem direito de fazer a ressonancia ou tem q esperar a carencia

    • O plano deve cobrir o exame, sim, pois o período de carência para situações de emergência (como é o caso de um acidente) é de apenas 24 horas contados da contratação do plano.

      Diante da negativa, você tem duas opções: 1) pagar pelo exame do seu próprio bolso e posteriormente ingressar com uma ação pedindo o reembolso e talvez até mesmo danos morais ou 2) entrar com uma ação de imediato, a fim de obrigar o plano a custear diretamente o exame e o tratamento necessário.

      O único problema de entrar com uma ação imediatamente é que o Judiciário entrou em recesso de final de ano neste dia 20 e retorna no dia 06. Assim, se você tiver condições financeiras, a opção 1 seria a mais rápida.

      Se não tiver condições de pagar pelo exame, pode-se entrar de imediato com um processo através do sistema de plantão judicial de fim de ano. Nesse caso, deve procurar um advogado pessoalmente para que possa tomar as providências cabíveis o mais rapidamente possível.

  34. Olá,
    Em 03/08/2012 contratei o convênio para minha esposa, em SBC.
    Naqueles dias ela vinha sentindo um “incômodo” no polegar da mão esquerda, parecido, segundo ela, com uma dor muscular.
    Em 06/08/2012, ela realizou pelo convênio anterior um raio-x e, em 22/08/2012 um ultrassom, sendo que ambos os exames “não apontaram qualquer anormalidade ou lesão”, conforme constam nos laudos médicos que possuímos.
    Então o ortopedista que tratava dela, por “eliminação de hipóteses”, tendo em vista os resultados dos exames mencionados, passou a tratar o caso como “Dedo em Gatilho”, somente em setembro/2012.
    Inicialmente ele a encaminhou para fisioterapia e, e em seguida procedeu à infiltração de um medicamento, em 16/10/12.
    Pois bem, após a fisioterapia e a infiltração do medicamento, o resultado não foi satisfatório, e o polegar esquerdo de minha esposa atualmente apresenta um nódulo maior do que já tinha e as dores aumentaram, prejudicando os movimentos, motivo pelo qual o ortopedista da clínica credenciada decidiu pelo procedimento cirúrgico. Emitida a guia pelo médico, a transmiti à operadora em 22/11/2012.
    Em razão disso, após alguns dias, minha esposa foi encaminhada para avaliação por outro médico, do convênio, com o qual passou em 03/12/2012. Após avaliar minha esposa, segundo ela, o médico chegou a concordar com a cirurgia, e ela foi encaminhada para uma recepção.
    Posteriormente, o médico novamente a procurou na recepção e questionou a respeito da carência e, juntamente com uma funcionária conversaram com minha esposa e disseram que o caso dela era de “Doença Pré-existente”, e emitiram uma Declaração de Saúde mencionando como doenças pré-existentes a “Diabetes”, que minha esposa sofre desde os 13 anos (e já havia informado quando da contratação do plano), e incluiram nesta declaração, a meu ver indevidamente, o tal “dedo em gatilho”, como se minha esposa tivesse omitido isso no momento da contratação do plano e do preenchimento da declaração de saúde, em 03/08/2012. Tal declaração, por falta de conhecimento e atenção, ela acabou assinando no dia 03/12/12, na presença do médico e da funcionária.
    Fui informado que conforme a lei 9656/98, assim como explicitamente no contrato de adesão do plano, a definição de doença pré-existente:
    “É aquela que o portador SABE ser sofredor/portador no ato da contratação”.
    E, segundo uma informação que obtive junto ao Procon, “é preciso o conhecimento do diagnóstico e não apenas os sintomas”.
    Como já explicado anteriormente, os exames foram realizados após a contratação do plano, em 06/08/12 (RX) e 22/08/12 (Ultrassom) e não apontaram qualquer problema no polegar de minha esposa, e nem mesmo o médico tinha o diagnóstico ainda, sendo somente no início de setembro/12 que ele passou a tratar como “dedo em gatilho”. Sendo assim, a meu ver, não há que se falar em doença pré-existente, vez que nem nós e nem o médico sabia o que ela possuia no polegar da mão esquerda.
    Por este motivo solicitei que o caso fosse REVISTO pelo plano e, na data de hoje, recebi um email da Ouvidoria deles informando que manteriam a decisão e a doença era pré-existente.
    Quanto à declaração assinada por ela no dia 03/12/12, inserindo o dedo em gatilho como doença pré-existente (com base em quê??), a considero constrangedora e equivocada, se não abusiva, tendo em vista os exames mencionados, sendo que caberia ao plano o ônus da prova da pré-existência do problema, até porque minha esposa somente foi submetida a uma consulta de avaliação apenas, e não pediram qualquer exame pericial.
    Eles podem classificar o problema como pré-existente? O que devo fazer a partir de agora?
    Obrigado

    • De fato, somente pode ser considerada como doença preexistente aquela já diagnosticada e que o paciente saiba ser portador no momento da contratação.

      No caso de sua esposa, claramente não havia esse conhecimento prévio, de modo que a declaração de saúde assinada em 03.12.2012 pode ser questionada.

      Para garantir que seja afastada a alegação de preexistência e que sejam cobertos os procedimentos necessários para o tratamento (incluindo a cirurgia), o caminho mais rápido e eficaz é ingressar com uma ação judicial.

  35. Boa tarde, gostaria de tirar uma duvida. Eu tenho o plano da Unimed a 1 ano e 7 meses. Porem, nos últimos 6 meses estou como plano demitido. Quando fiz o plano Unimed não sabia de nenhuma doença pre-existente. Porem em Janeiro de 2012 descobri um cálculo renal e fiz uma litotripsia para extração do mesmo. Meu plano terminou agora em 01/01/2013. Quero continuar com a Unimed porem no plano co-participativo, pois fica mais barato para pagar do que o plano empresa que eu tinha. Fui até a central da Unimed e preenchi o relatório de doenças pre-existentes. Apenas preenchi que foi realizada uma litotripsia em Janeiro de 2012 para extração de cálculos renais. Eles disseram que vão ter que analisar se terei carência para qualquer procedimento em relação aos rins. Isto é correto? Visto que só estou dando continuidade ao plano de saúde, porém de empresa para individual co-participativo, e até então antes do primeiro plano não sabia da existência desses cálculos. Se houver carência é correto?
    Aguardo resposta.
    Obrigada.
    Eliza.

    • Quando termina o prazo do plano empresarial, o ex-empregado pode migrar para outro plano sem a exigência de cumprimento de novos períodos de carência.

      Se eles insistirem na imposição desse período de carência por preexistência (que pode chegar a até 24 meses), o caminho é ingressar com uma ação judicial a fim de afastar esta carência.

  36. Boa Noite, Estou saindo da empresa no qual tenho o plano empresarial co-participativo, segue algumas perguntas:
    1)Teria a opção de continuar no plano de demitidos, mas irei mudar de cidade, será que pode ser feito a portabilidade mesmo assim?
    2)Tenho doença pré-existente (refluxo), tenho que mencionar no questionário de doenças pré-existentes?
    3)A empresa que estou indo trabalhar tem Unimed com custo operacional, será que cobre doença pré-existente? Sei que a empresa tem o plano an tes do ano de 1997.

    • Sua situação é um pouco complexa. Via de regra o empregado demitido sem justa causa tem direito a manter o plano por um período entre 06 e 24 meses e, posteriormente, migrar para um plano individual sem a exigência de outras carências.

      Contudo, a lei exige que o empregado contribua totalmente (ou ao menos em parte) com a mensalidade. A co-participação não seria considerada como “contribuição” nos termos da lei. Assim, em tese, você não teria direito à manutenção do plano.

      Se você vai trabalhar numa empresa que oferece o plano (e houver mais de 30 beneficiários) não há exigência de carência (mesmo para doenças preexistentes).

      Em qualquer hipótese, você deve declarar as doenças que saiba ser portadora. Omitir tal informação pode caracterizar má-fé e ensejar o cancelamento do contrato.

  37. Boa noite!
    Uma grande dúvida antes da re-contratação do convênio: No ano de 2006 fiz um contrato particular com um convenio. No ano de 2010 comecei a trabalhar numa empresa que oferecia este mesmo plano. Decidi então migrar de particular para empresarial. Em agosto de 2011 fiz uma cirurgia bariátrica pelo convenio. Autorização completamente positiva após vários laudos médicos. No entanto em dezembro de 2011 saí desta empresa e não tenho mais o convênio. Quero contratá-lo novamente agora em janeiro de 2013. Meus filhos já têm desde maio de 2012, como individual. Agora farei a migração para familiar… meus filhos e eu. A grande questão é: Como sou ex-obesa, devo alegar isso na hora do questionário como doença pré-existente ou na perícia? Depois de quanto tempo posso tentar fazer uma cirurgia plástica reparadora, sendo que fiz o procedimento de laparoscopia pelo mesmo convenio?

    • Se você vai firmar um novo contrato, que nada tem a ver com o contrato empresarial ou individual anterior (ainda que junto ao mesmo convênio), estará sujeita aos prazos de carência normais, incluindo o prazo de até 24 meses para doenças preexistentes.

      Em outras palavras, você tem direito a fazer as plásticas reparadoras, mas eventualmente terá que aguardar o período de 2 anos.

      Você deve responder normalmente às perguntas da declaração de saúde (inclusive a cirurgia bariátrica que fez anteriormente). Não omita informações para não ser prejudicada posteriormente sob a alegação de fraude.

  38. Olá.
    Preciso fazer uma cirurgia bucomaxilo facial. Já tentei fazer pelo SUS, mas o processo está sendo muito demorado. A cirurgia particular custa muito caro enão tenho recursos financeiros.
    Gostaria de informação sobre a contratação de um plano de saúde, qual seria o tempo de carência e se teria cobertura para este tipo de cirurgia.
    Obrigada.

    • Você pode contratar um plano e, havendo indicação médica da necessidade de cirurgia, deverá haver cobertura. Porém, em se tratando de doença preexistente, estará sujeita a um prazo de carência de até 2 anos.

  39. Obrigada, no entanto tenho dúvida em que tipo de plano devo contratar. Poderia dar alguma orientação?

    • Você pode contratar um plano individual ou coletivo por adesão (por associação de classe, por exemplo). Embora as coberturas sejam as mesmas, existem diferenças como valores, critérios de reajuste, etc. O importante é que você adquira um plano com cobertura hospitalar (prevendo que necessitará da cirurgia mencionada). No mais, o ideal é que converse com um corretor de sua confiança que poderá lhe orientar mais detidamente. Também pode consultar o site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) onde há um guia com os esclarecimentos necessários para aquisição de um plano. Pode acessar por este link: http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/folder_guia_pratico.pdf

  40. Bom dia!
    Meu nome é Priscila. E há 1 ano e 3 meses faço parte de um plano de saúde coorporativo, e quando entrei no plano preenchi todos os requisitos de doenças na qual eu tenho, e uma delas é a Hérnia de disco lombar. Atualmente fui ao Ortopedista, pois estou com crises de dores, e ele me requisitou um exame: Ressonancia magnética. O plano de saúde negou a autorização, pois o mesmo, afirmou que eu ja possuia essa doença, e a definiu como doença pre-existente. E estipulou um prazo de 729 dias para que eu possa fazer esse exame. A minha dúvida é: A empresa tem razão em cobrar esse prazo? essa doença obedece ser pre-existente para cumprimento de tal prazo? Pois, a minha indignação é grande em relação a isso. E por enquanto, estou com crises de dores, e o médico não pode começar nenhum tratamento sem antes ter o exame em mãos para saber como está a doença.

    • Se o seu plano empresarial tem mais de 30 beneficiários, o plano não pode negar cobertura imediata a nenhum procedimento alegando carência.

      Se, por outro lado, o plano tem menos de 30 beneficiários, podem ser exigidos os períodos normais de carência. Quando se fala em doença preexistente (já diagnosticada e de conhecimento do paciente no momento da contratação), o prazo de carência pode chegar a 24 meses (exceto em casos de urgência ou emergência).

      A carência de até 24 meses se aplica a procedimentos de alta complexidade. A ressonância magnética e alguns tipos de tomografia computadorizada se encaixam nessa definição.

      Assim, em tese, se o pedido médico se relaciona ao problema de hérnia que você já apresentava, realmente se trata de doença preexistente.

      Contudo, eventualmente é possível buscar afastar a exigência de carência através de medida judicial. Há precedentes nesse sentido e tudo depende de uma análise mais concreta do seu caso.

  41. Boa tarde!

    Obrigada! Irei fazer isso. Pois, estou tendo muitas dores. Acho complicado essa situação de doenças pre-existentes, pois se voce adquiri um plano é justamente para tratar sua doença.
    Muito obrigada pela consultoria.

  42. Boa tarde,
    Meu nome é Mariana, meu problema é um pouco similar das pessoas a cima. bom , eu era do plano da unimed já fazia uns 3 anos(empresarial com menos de 30 pessoas) acho que por baixo custo a empresa em que meu pai trabalha optou por migrar para a golden cross essencial, no momento estou com vários laudos de m]édicos inclusive do meu cirurgião que tenho urgentemente que fazer a bariátrica, no momento que o plano tinha que liberar a cobertura para a cirurgia, eles me negaram alegando o prazo de até 24 meses para a carência, já faço parte dela a 1 ano, recebi telegramas em casa pedindo para entrar em contato c a operadora, com o nome da médica que teria que falar, passado 48 horas a médica n entrou em contato comigo após eu ter deixado telefone de contato e recados, a secretária me deu a seguinte explicação: ela está em entrevista e não pode falar no momento , assim que for possível peço a ela que entre em contato c a senhora, só consegui falar c ela no dia seguinte, porque eu liguei, bem ela me explicou que na minha declaração de saúde na foi informada sobre a minha doença de obesidade e que o plano não poderia cobrir, só que n foi feito nenhuma perícia , não passei por nenhum médico e o corretor no momento da migração não informou ao meu pai que teria carência de 24 meses e colocou o peso que ele quiz na declaração e eu nem participei da entrevista com o corretor, estou entrando com processo contra a golden, já denunciei para a ans e estou esntrando também no pequenas causas contra a golden e contra o atendimento da médica que não foi me dado dentro das 48 horas.
    E recebi também outro telegrama que teria que enviar em até 10 dias assinado e concordando com a CPT.
    A minha indignação é tão grande com o descaso dessa médica e com o plano que como o senhor mencionou em respostas a cima se a operadora não faz uma entrevista ou uma perícia para constar ou não a doença como pode me negar a cobertura da cirurgia????e assino ou não essa concordata com o plano até sair a liminar do juiz???

    Obrigada!!!

    • Se você já deu entrada num processo, sugiro que aguarde uma decisão do juiz antes de assinar qualquer outro documento.

      Existem várias questões que podem ser analisadas em seu favor nesse caso, como a migração do plano (o que em tese poderia afastar a carência) e o fato de, pelo que você menciona, a cirurgia ser indicada em caráter de urgência.

      Seu advogado saberá como argumentar da melhor maneira. Boa sorte!

  43. Obrigada pela resposta tão rápida e farei isso sim, esperarei a resposta do juiz!!!
    muito obrigada mesmo!!!

  44. Boa tarde,
    antes de mais nada, muito show o trabalho realizado aqui, ajudando respondendo a quem tem dúvidas!!!
    gostaria de perguntar sobre uma situação que aconteceu com uma amiga minha.
    ano passado ela tinha alguns sintomas de nódulos no pescoço, suspeitou e foi verificar com um médico o que seria, depois de alguns exames, ele fez a retirada para fazer uma biópsia, neste meio tempo ela perdeu o convenio que tinha pois a empresa que trabalhou deixou de pagar o convenio de todos, e resolveu fazer um outro convenio particular.
    Mesmo não tendo a confirmação do diagnostico, porém suspeitando que pudesse ser entre uma inflamação a um câncer, isso se enquadraria em pré-existencia ou não?!

    • Muito obrigado pelos seus elogios. Se desejar, curta a nossa página no Facebook e recomende a seus colegas e amigos. Levar informação ao maior número de pessoas possíveis é super importante.

      Sobre a sua dúvida: Depende. Tecnicamente, enquanto não houver um diagnóstico efetivo, não há que se falar em preexistência.

      No entanto, as informações que forem solicitadas na declaração de saúde para contratação de um novo plano devem ser respondidas com sinceridade para que, no futuro, não haja alegação de fraude.

  45. Boa noite!
    Gostaria muito que você me respondesse,pois não sei como proceder;Veja a minha situação: Eu era cliente de uma operadora de saúde aqui do Piauí desde de 2007 em 2009 meu filho nasceu e ele ficou meu dependente.Em 2012, infelizmente o plano atrasou por mais de 60 dias e aí perdi o contrato.No ultimo dia em que eu poderia ter atendimento do plano, liguei para a operadora de saude que me pediu para aguardar um tempo para a resposta da diretoria a cerca de um novo plano,pois o contrato antigo já estava suspenso sem possibilidade de reativação;A ligação que fiz para a operadora foi em 03 de janeiro e a resposta da operadora só veio em 15 de janeiro e desta forma:A senhora deve começar seu plano do zero com as carências normais da operadora MAS o seu filho deve enfrentar uma carÊncia de dois anos para as seguintes especialidades: cardiologia,pneumologia e ortopedia.O que devo ressaltar é que nesse tempo de plano, meu filho NUNCA visitou um cardiologista,FOI A UM PNEUMOLOGISTA AINDA BEBE E RECENTEMENTE foi a um ortopedista pois caiu e teve q engessar o braço.MAS EM NENHUMA DAS VISITAS FEITAS FOI DIAGNOSTICADA NENHUMA DOENÇA! O QUE DEVO FAZER? ELE NÃO TEM EM NENHUM EXAME REALIZADO DURANTE A SUA VIDA ALGUM DIAGNÓSTICO DE DOENÇA!!! ME ORIENTE POR FAVOR!

    • Veja, se o seu filho não teve nenhuma doença diagnosticada anteriormente ao momento da contratação do novo plano, a exigência de carência de até 2 anos é absurda.

      Este prazo de carência somente se aplica para o caso de doenças preexistentes (já conhecidas e diagnosticadas) no momento da contratação.

      Assim, diante dessa imposição do plano, você pode entrar com uma ação judicial para afastar essa exigência de carência por suposta doença preexistente.

  46. Boa tarde,
    Fico grata pela resposta,mas para melhor esclarecimento: o plano alega que pelo histórico do meu filho dentro do plano é necessário que ele cumpra esta carência.Isto é legal? Definir carências para o usuário porque ele utilizou uma especialidade médica e precisou de fisioterapia ? Isso pode ser considerado uma doença pre-existente?Lembrando que ele não tem nenhuma doença diagnosticada.

    • O fato de ele ter precisado fazer fisioterapia de forma eventual sem que haja uma doença especificamente diagnosticada não é suficiente para que se fale em preexistência.

      A conduta do plano parece abusiva. Diante da insistência do plano em impor a carência de 2 anos, a alternativa é a discussão judicial.

  47. Boa noite,
    Sou cliente Unimed Paulistana Uniplan Supremo (qualicorp) e em dezembro descobri uma endometriose. Meu médico particular solicitou uma videolaparoscopia e após muitos problemas a Unimed negou cobrir os custos hospitalares alegando que não ha cobertura para o código TUSS que o médico informou. Entrei na justiça e consegui uma liminar e realizei minha cirurgia em janeiro. Fiquei muito decepcionada com esta operadora e por isso quero mudar para a Sul America. Tenho receio do fato de já ter passado pela cirurgia e eventualmente precisar de mais tratamentos e exames referentes a minha endometriose ser negado pela Sul America. Eu teria que aguardar 2 anos para poder usufruir do plano no que se refere à minha endometriose? Fui informada pela qualicorp que deveria cancelar a unimed e solicitar a Sul America, porém vi que há carências, 180 dias para tomografias, ressonâncias. Como fazer para evitar a espera dessas carências? Aguardo retorno e agradeço pela atenção.

  48. Olá, em abril de 2012, meu médico recomendou que eu realizasse 3 procedimentos cirurgicos, entre eles uma bariátrica, só que meu plano não autorizou, sendo assim realizei somente dois… o Plano alegou que era doença pre-existente, e me fez assinar uma declaração a qual constava que eu tinha obesidade como doença pre-existente… A minha carência acaba agora dia 25/01/2013, e vou novamente a consulta para tentar realizar a cirurgia de bariatrica, gostaria de saber se caso eles neguem novamente, no que posso me basear para entrar com uma ação contra o Plano Itamed, já que agora, não tenho masi carência…. Será que posso entrar nas pequenas causas…. Desde já te agradeço… Obrigado

    • A melhor coisa a fazer no seu caso é aguardar o fim do período de carência e encaminhar o novo pedido de autorização. Se houver realmente uma nova negativa, pode ser o caso de entrar com uma ação, sim, mas é preciso aguardar para saber o motivo.
      O juizado especial (pequenas causas) pode ser utilizado sem a necessidade de um advogado desde que o valor da causa não ultrapasse 20 salários mínimos. De qualquer forma, se houver condições de consultar um advogado especializado pessoalmente, sempre é bom.

  49. Bom dia!
    Dei entrada na Unimed Vale do Aço para autorização de uma cirurgia bariatrica no dia 02/01/13.De posse de todos os laudos me responderam em uma semana que precisaria anexar também os resultados dos exames de ultrassonografia, ECG, polissonografia e endoscopia.Enviei os resultados e depois de mais uma semana recebi a negativa do plano dizendo que eu teria que fazer um tratamento clinico com endocrinologista por dois anos. Disse que eu já fazia tratamentos a mais de 10 anos sem sucesso, porém verifiquei que minha endocrinologista não havia mencionado no laudo o termo “a mais de 2 anos”. Fui os 2 últimos endocrinologistas em que fiz tratamentos clínicos, bem como a minha psicologa que atestaram o periódo pedido.Acho que isso será o suficiente, mas se não for e eles negarem novamente poderei entrar com uma ação judicial, pois minha cirurgia está marcada para 04/02/13, meu IMC é de 41,3 e apresento hipertensão, dores na articulações e atc…? Poderia me indicar algum advogado na cidade de Juiz de Fora -MG.Desde já agradeço,

    • Possivelmente vão liberar sua cirurgia (pelo menos não parece haver motivo para negativa).
      Caso haja, e dependendo do motivo, o caminho pode ser a via judicial.
      Você deve procurar um advogado especializado em planos de saúde ou direito do consumidor, o juizado de pequenas causas ou a defensoria pública de sua cidade.

      • Entreguei, como disse, 2 laudos de dois endocrinologista atestando os dois anos de tratamento clinico, porém agora a auditoria da Unimed está pedindo exames, receitas e prontuários medicos para provar que eu realmente fiz tratamento durante este tempo.Eu não tenho nada disso, até porque as receitas ficavam retidas na farmácia.Eles podem pedir estes documentos? E podem negar minha cirurgia?

      • Se os laudos necessários já foram apresentados, o plano não pode ficar criando impecilhos solicitando documentos que não estão à disposição do paciente. A indicação médica é suficiente para justificar a necessidade da cirurgia. Diante de postura abusiva do plano, a viabilidade de uma medida judicial pode ser analisada.

  50. Boa tarde, mia filha tem 1 ano e 9 meses, e esta o canal lacrimal obstruído, quando ela nasceu, levamos para fazer o teste do olhinho, a médica disse que era norma, para apenas fazer massagem, trocamos de plano já tem +- 12 meses, e o quadro se agravo, sendo necessário realização da desobstrução das vias ou até mesmo a reconstrução do canal. O plano negou a reconstrução, no ato da adesão ao plano disseram que não iriamos ter carência por esta vindo de outro plano. E o canal não estava obstruído uma vez que ao fazer massagens ele voltava ao normal, faz +- 3 meses que as massagens não sutem efeito. Eles podem me negar o procedimento com base em doença preexistente?

    • Se não havia diagnóstico e nem indicação cirúrgica no momento da contratação do plano, eles não podem negar, neste momento, alegando preexistência.

      Além disso, se vocês fizeram a portabilidade de um plano para outro com aproveitamento de carências, também não deveria haver negativa.

      O caminho é entrar com uma ação judicial para afastar a exigência de carência e garantir a cobertura do tratamento.

  51. Boa noite,Dr. Luciano!
    Faço parte do convênio Amil (empresarial, do meu pai), desde fevereiro de 2012, sendo que em dezembro de 2011, fiz um exame particular de usg mamária, e descobri um nódulo (fibroadenoma), porém omiti tal informação. Salienta-se que realizei o mesmo exame pelo convênio em outubro de 2012, e outros como biópsia para saber se era benigno ou malígno. Por haver um aumento significativo, e por sentir muita dor, a médica com quem passo, solicitou autorização cirúrgica, mas a mesma foi indeferida em 22 de janeiro de 2013, sob a alegação de preexistência da doença, mesmo sem nenhuma informação a respeito, sendo certo que a cirurgia está agendada para o dia 28 de janeiro de 2013. Pergunta-se, o contrato é de adesão, e coletivo, não foi realizado perícia; caso ingresse na via judicial, há probabilidade de ser concedida uma liminar para que a mesma seja realizada?

    • Os planos empresariais somente não tem carência quando há mais de 30 beneficiários. Caso contrário, seja o plano empresarial, coletivo ou individual, estão sujeitos aos prazos normais de carência previstos em lei.

      Pelo que você menciona, aparentemente já havia uma preexistência (o que em tese ensejaria a observância de um prazo de carência de até 24 meses).

      Contudo, aparentemente houve um agravamento do quadro, que levou à indicação de procedimento cirúrgico neste momento. O fato de não ter havido perícia médica no momento da contratação, também é um argumento a seu favor.

      Se for feita uma argumentação sólida e bem fundamentada, pode ser possível obter uma liminar, sim.

  52. Boa tarde! è bom saber que existem pessoas dispostas a ajudar o próximo.Parabéns. Meu caso é o seguinte: tenho linfoma, fiz quimioterapa e agora estou fazendo manutenção com Mabthera (remédio muito caro +- 15.000,00 a dose) com aplicação a cada 2 meses que terei que tomar durante 2 anos.Tudo pago pela Unimed. Trabalho em uma empresa que tem sedes em todo o territorio nacional com plano empresarial .Agora surgiu a oportunidade de trabalho em outra empresa no mesmo ramo da outra e com a mesma abrangencia. Que também tem plano de saúde empresarial só que da AMIL. Pergunto:
    1 – se eu trocar de empresa o plano de saude é obrigado a me aceitar sem exigir algum tipo de carência?
    2 – tenho que declarar doença pré-existente?
    3- Se eu decidir não optar pelo novo plano e quiser continuar com a Unimed em um plano individual, eles podem se negar a me aceitar ou exigir alguma carência? Desde já agradeço pela atenção.

    • Respondendo:

      1) não necessariamente. Em planos empresariais com menos de 30 beneficiários, há carência normalmente. Naqueles em que há mais de 30 beneficiários, não há exigência de carência, mas como você já apresenta uma preexistência, a mudança do plano deve ser muito bem analisada antes e, de preferência, que seja tudo documentado por escrito para evitar problemas no futuro.

      2) sim.

      3) sendo demitido da empresa original sem justa causa, você pode continuar com o plano empresarial atual por um período entre 6 meses e 2 anos e, posteriormente, mudar para um plano individual, sem a exigência de novas carências.

  53. OLÁ!!! TIVE CANCER DE MAMA FIZ CIRURGIA, RADI, QUIMIO E AGORA ESTOU NO 2° TEMPO A DA RECONSTRUÇÃO DA MAMA FIZ TUDO PELO PLANO DE SAÚDE, PORÉM A PRÓTESE QUE FICARIA MELHOR O PLANO NÃO COBRE. PAGUEI 1500,00 NA PRÓTESE, NO ENTANTO DIZEM QUE POSSO PEDIR O REENBOLSO DESSE VALOR, MAS EU NÃO TENHO A NEGATIVA DO PLANO, O MÉDICO NEM FEZ O PEDIDO, PORQUE JA SABIA QUE O PLANO NÃO PAGA. MESMO ASSIM POSSO PEDIR O REENBOLSO? AGRADEÇO PELA ATENÇÃO.

    • “ficaria melhor” em que sentido? Se for apenas em termos estéticos, o plano não é necessariamente obrigado a cobrir. Agora, se a “melhor” é em termos de qualidade e de durabilidade (justificada expressamente pelo médico), eventualmente você pode, sim, pedir o reembolso.

  54. Boa tarde! Aderi desde 02/2009 ao Plano de Saúde da Real Saúde, no início era o Essencial Enfermaria, mas em 01/2010 passei para o Global Apartamento e quando fiz a mudança de categoria fui avaliada por um médico na sede do plano de saúde, onde ele colocou no meu contrato que eu tinha hipertensão e obesidade mórbida (com IMC de 42,2). Agora estou tentando fazer a cirurgia de redução de estômago, mas meu plano decretou falência, portanto deverei migrar para outro plano de saúde através da portabilidade especial, o plano comprará minha carência. O que gostaria de saber é se o novo plano de saúde que terei a partir da próxima semana poderá negar minha cirurgia? Como devo proceder para não ser negada? Preciso muito dessa cirurgia. Aguardo resposta e desde já agradeço.

    • Ao exercer a portabilidade, o consumidor não deverá ser obrigado a cumprir novos prazos de carência. Se houver negativa de autorização da cirurgia, o caminho será buscar a via judicial.

  55. Oi meu nome é Regiane, tenho uma filha de 2 nos e 4 meses e ela precisa fazer uma cirurgia de sopro no coração, e tudo começou assim:
    desde que nasceu ela já tinha um convenio, o Serma, mais + ou – em julho do ano passado eles faliram e venderam para a Green line, resolvemos que não quería-mos ficar com este convenio, minha filha fazia acompanhamento no posto de saúde devido a exames de sangue dela que apresentava imunidade baixa então trocava de médico todo mês até achar algum que descobrisse o que ela tinha, enfim ma primeira consulta com uma nova médica(pediatra) no dia 21/08/2011 a (pediatra) de cara ouvindo o coração dela falou que possivelmente ela estaria com um soprinho e que estaria encaminhando ela para um cardiologista, mais neste período estava-mos trocando de convenio (não migramos), no dia 11/09/2011 assinamos o santamália sem se quer ter passado ela ainda em algum cardio, (no Santamália ela passou no primeiro cardio e fez seu primeiro exame, onde foi realmente dignosticada a doença), o Cirurgião cardiologista que acompanha ela, escreveu no prontuário dela do conveio que ela tem isso desde que nasceu (opinião dele, pois a alta dela e nenhum médico nunca me falou isso), enfim a cirurgia dela está autorizada para o dia 31/01/2013 a enfermeira me ligou ontem de manhã e pediu que eu vá na segunda feira 28/01/2013 levar todos os exames dela e assinar um termo dizendo que eu não sabia que ela tinha a doença antes de entrar no convenio, e que eles irão averiguar nos prontuários de onde ela passou.
    minha dúvida é: eles podem alegar que eu sabia só por a médica (pediatra) ter dito que ela poderia estar co a doença e que estaria encaminhado ela para o cardio 1 mês antes de eu entrar no convenio e futuramente me mandar alguma cobrança por isso?

    • A preexistência é aquela doença efetivamente diagnosticada e que o paciente já saiba ser portador no momento da contratação. Se não havia diagnóstico (ainda que houvesse suspeita) e o plano não se preocupou em fazer uma perícia médica mais aprofundada no momento da contratação, não pode negar cobertura neste momento sob a alegação de preexistência.

      Se eles futuramente cobrarem algo, você simplesmente deverá se defender.

  56. Tenho HIV e necessito de uma plano de saude para viajar pro Canada, devido solicitaçao do consulado. Pagando o ‘Agravo’ terei direito a algum exame relacionado a essa pre existencia ? Se não, tem alguma outra forma de conseguir um plano ? tenho 24anos e passarei um ano no Canada.

    • O Agravo é um valor pago a maior a fim de cobrir despesas com tratamento para doenças preexistentes. No entanto, a maioria dos planos oferece apenas a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Ou seja, você tem direito a usar o plano normalmente, exceto para procedimentos especiais relacionados à doença preexistente (que estarão sujeitos à carência de até 24 meses). Mas a contratação do plano pode ser feita normalmente.

  57. Meu nome é Vanderlei, e tenho algumas dúvidas sobre portabilidade e doença pre-exitente na sua aplicabilidade, ou seja, minha mãe com 72 anos de idade firmou contrato com UNIMED em 05/1999, pedindo por sua iniciativa exclusão em 11/2012, neste período teve cancer, foi tratada e curada. Ocorre que por motivos de valores contratou a Sul América, omitindo pela doença que teve “cancer” e, em consulta foi diagnosticado que ela precisa tomar um injeção no importe de 4.000,00 que não serão cobertos pelo convenio, sob alegação de doença preexistente.
    Neste caso, tem que cumprir carencia? em caso negativo, consigo reativar o convênio anterior.
    Desde já agradeço.

    • Pelo que entendi, o contrato original com a Unimed foi cancelado por iniciativa de sua mãe e posteriormente foi feito um novo contrato com a Sul América.

      Se o procedimento de cancelamento de um plano e contratação de outro não foi feito através do sistema de portabilidade, considera-se que o novo contrato é iniciado como se não existisse nenhum contrato anterior, e o paciente estará sujeito normalmente a todos os prazos de carência, inclusive por eventuais doenças preexistentes.

      Por outro lado, essa medicação que sua mãe precisa fazer uso neste momento está relacionada ao tratamento do câncer ou não tem nada a ver?

      Se a medicação não estiver relacionada ao tratamento oncológico e for para tratar um outro problema, por exemplo, não haveria o que falar em preexistência e a negativa não se justificaria.

  58. bom dia,
    eu comecei ontem o tratamento com o dr cirurgião e ele me passou todos os exames para fazer….pois tenho 1,55 de altura e peso 88..estou com IMC de 36.36..jpa possuo co-morbidade como: pressão alta e apnéia do sono e o cardiologista junto com o cirurgião passaram exames completos de sangue inclusive de diabetes, pois minha família tando de mãe qnto de pai possui a doença…A minha maior preocupação é a cirurgia ser negada, pois só agora percebi q na minha carteirinha está escrito carência temporária para final de 2014 !!! Não fui examinada por nenhum médico, a atendente q estava lá na hora q perguntou meu peso e anotou…eu nem sabia direito qnto estava pesando…mas enfim,eles vão negar a cirurgia em função da doença préexistente….Tem alguma chance deu ganhar na justiça? e seria melhor colocar na justiça agora?

    • É preciso verificar qual o peso e altura informados no momento da contratação para determinar se já havia preexistência a justificar carência de até 24 meses.
      Dependendo do caso, é possível discutir judicialmente, mas deve aguardar primeiro uma posição do plano.

  59. Boa Tarde, meu nome é Tatiane tenho o plano de saude Unimed desde agosto/2011 onde era plano empresarial devido eu me desligar da empresa optei em continuar com o plano da unimed e em Fevereiro/2012 assinei um novo contrato onde ficou sendo particular fui informada que não ia precisar cuprir novos prazos de carência.
    Em novembro/2012 procurei um medico Cirurgião depois conversar e mostrar alguns exames o mesmo me orientou a fazer a cirurgia bariátrica pois ja me encontro com obesidade tipo III e com algumas comorbidades que são: Pré diabetes, Gordura no figado,Gastrite, pedra na visicula, Incontinência urinária, hipotireoidismo além de dores constante nas articulações pernas,braços e coluna devido ao peso. O medico me informou que no decorrer do tempo estas comorbidades podem levar ao risco de morte e se não tratada à fonte delas, a obesidade, pode haver uma piora do quadro.
    Em janeiro/2013 comecei a fazer o tratamento indicado para a cirurgia bariátrica e depois de passar por varios tipos de exames fazer o tratamento necessario com Psicologo, Fisioterapeita, Nutricionista, Fonodiologo e passar pelo cardiologista, endocrinologista e pneumologista onde os medicos me prepararam pra a cirurgia. Fui na unimed em 31 de Janeiro/2013 com laudos e exames em mão solicitar a autorização para a cirurgia e me foi negado pela UNIMED o direito de poder fazer a cirurgia bariátrica, eles alegam que preciso esperar a carencia de 24 meses devido a préexistencia da doença sendo que quando adiquiri o plano pesava 89kg e não passei por nennhum medico da unimed para eles relatar que ja havia préexistensia da obesidade. Hoje peso exatamente 109 kg distribuídos em 1,63 cm gostaria de saber se poso entrar com um pedido de antecipação quem devo procurar.

    Desde já agradeço as informações.

    ,

    • Pelo seu relato é possível, sim, entrar com uma ação para garantir a realização da cirurgia, pois com uma altura de 1,63 e 89Kg no momento da contratação o seu IMC era de pouco mais de 30, o que não configura preexistência.

  60. Olá, li nesse blog que nos casos de adesão do plano de saúde por plano empresarial, diz na regulamentação da ANS que é “Proibida a carência ou cobertura parcial em caso de doença preexistente para planos com mais de 30 pessoas”. Como saber se meu plano se enquadra nessa situação? No caso sou bombeiro e contratei o plano com a Unimed pela Qualicorp em nome da Fundação de Apoio ao Corpo de Bombeiros – Fabom. Estão alegando carência por doença preexistente. Como saber se me enquadro nesse caso de plano empresarial em que não pode ser exigida tal carencia? Muito obrigado e parabéns pelo blog.

    • É preciso diferenciar o contrato empresarial (que é mantido quando há relação de emprego entre o beneficiário e a empresa contratante) e o contrato coletivo por adesão (que é feito por uma associação de classe). Pelo que você menciona, parece que seu caso seria o segundo e, portanto, estaria sujeito aos prazos de carência por doença preexistente. De qualquer forma, seria importante verificar o contrato.

  61. Olá , tenho uma dúvida quanto a portabilidade , tenho Unimed desde Dez/2007, no início de 2012 descobri que tenho Doença de Crohn , pretendo migrar para Sul America e já verifiquei os detalhes e em tese estão Ok , minha pergunta é : a partir do momento que eu migrar para Sul América eu posso a qualquer momento realizar meus exames (ressonância , tomografia , etc) para controle/tratamento dessa doença ? Outro detalhe que ficou duvidoso é que eu só ficaria sabendo se teria direito a cobertura de tratamento da doença pré-existente somente após o cancelamento de contrato com a operadora de origem , ou seja , ficaria descoberto com o que mais me preocupo . Pelos “guia de passos” do site da ANS , não relata se eu teria uma perícia médica antes de efetivar a portabilidade .
    Obrigado .

    • Em tese, se a mudança de plano foi feita regularmente através do sistema de portabilidade, não haveria o que se falar em carência (inclusive por preexistência). No entanto, e para que não haja dúvidas, exija um posicionamento expresso por parte da empresa de destino antes de cancelar o plano com a empresa de origem.

  62. Oi tenho um seguro saúde empresa com adesão em novembro de 2012, com muito + de 60 assegurado e quatro meses antes dessa adesão eu tive dengue e por causa da hiper hidratação tive uma congesão pulmonar fiz um eco cardiograma e descobrir que tenho uma estenose mitral grave com tratamento cirurgico´. Nesse período surgiu a opotunidade de adesão desse seguro na empresa e aderir plano unimed dinâmico sem carencias para uso imediato. meu médico encaminhou minha cirúrgia pelo plano eu mandei tudo laudo exames solicitacão da cirurgia tudo inclusive data para cirurgia cardiaaca para troca valvular. Quero saber se eles pode negar o meu pedido? que estar em analise ja á uma semana.Grata.

    • O plano tem até 21 dias para se posicionar sobre a autorização de procedimentos cirúrgicos complexos. Em havendo urgência esse prazo pode ser reduzido. Sugiro aguardar o posicionamento do plano. Se houver negativa, e dependendo do motivo, a questão pode ser discutida judicialmente.

  63. Bom dia,

    Contratei ontem um plano de saúde e por “erro” meu ou acho mais sincero dizer : Por boa fé minha, acabei relatando na “entrevista” que ja tive crises de amigdalite que pra eles é doença pre-existente! Então a carência é de 24 meses para cirurgia e exames complexos! Ainda questionei isso na hora da entrevista, nas a responsável me disse que se eu precisar é só recorrer na justiça que ganha isso rapidinho. É legal só essa mera entrevista como o sr citou em seu texto? Ou eles precisam provar por outros meios essa pre-existência?? Minha preocupação é ter uma crise muito forte no período da carência e o plano realmente não cobrir! O que faço???

    • Procedimentos relacionados ao seu problema preexistente (e declarado quando da contratação do contrato) estarão, a princípio, sujeitos ao prazo de carência, sim. Contudo, se for verificada situação de urgência/emergência, eventualmente caberá discussão judicial. Esta é uma discussão que, se necessário, deverá ser avaliada no momento oportuno.

  64. Oi Dr, poderia tirar uma duvida, eu era dependente do plano do meu pai pela empresa dele e assim que me informaram que perderia o convenio no mês de outubro agendei checapes para realizar e no mês de Junho passei pela ginecologista ( na ocasião minha médica periódica não teria vaga na agenda antes de dois meses, então fui em outra doutora tb de confiança, por precaução para dar tempo de realizar exames) no qual não detectou nada, perdi o convenio em outubro, no mês de janeiro contratei o meu convênio particular, e na entrevista somente relatei que sentia cólicas menstruais normais. Como sempre realizava meu papanicolau no mês de fevereiro com minha médica periódica que me trato a longos 6 anos, agendei minha consulta no mesmo mês, e como sempre ela me pediu exames e uma ultrassonografia, ao levar a guia para aprovar, prontamente negaram e me fizeram conversar com um psicologa , somente após liberariam meu exame, fui e passei novamente pela perícia e no dia ela me entregou um documento me explicando que se eu tivesse alguma doença preexistente somente cobririam após dois anos, como estava certa que não tinha nada assinei, pois eu havia feito o checape a seis meses e não havia dado nada, quando fiz a ultrassonografia detectou que eu estava com um cisto no meu ovário e necessitaria de cirurgia, o convenio negou alegando que era preexistente. Minha cirurgia foi solicitada em caráter de urgência, pois corria o risco de perder meu ovário, fui ao procon e não consegui que fizessem, mesmo o procon alegando que não foi feito nenhum exame na adesão do meu contrato e eles disseram que aggide má fé (nisso já se passavam meses e já era Julho). Mais eu realmente não sabia do cisto, até do dia da entrevista eu disse que sentias cólicas, não menti, pois o perito poderia ter solicitado um exame para detectar a causa da cólica. Minhas cólicas não me preocupavam pois desde o inicio do meu ciclo menstrual eu sempre tive-as, e para mim era normal senti-las.

    Enfim, não poderia esperar e minha médica me encaminhou para a unicamp e por indicação do PROCON procurei um advogado pois o mais importante era fazer a cirurgia o mais rápido por causa dos danos, e entrei com uma medida cautelar solicitando a realização da cirurgia no qual ganhei e foi realizada em Outubro, também havia conseguido pela UNICAMP na qual com toda a fila de espera de um órgão publico foi agendada um mês antes, mais meu advogado achou melhor fazer pelo convenio.

    Fui instruída pelo meu advogado a entrar com um processo por danos morais, pois minha intensão somente é conseguir que o convenio arque com as custas do meu advogado, pois não tenho condições financeiras e perdi meu trabalho devidas tantas saídas para resolver problemas com isso e consultas médicas.

    Recentemente o convenio anexou um documento alegando que agi de má fé que o cisto estava lá quando fiz o convenio, mesmo eles não terem exames de admissão podem alegar isso?? tenho chance de perder essa causa??? meu advogado diz que o juiz pode alegar que a cirurgia foi feita e deixar elas por elas, e cada um pagar seu advogado, o que eu devo fazer pois não tenho condições e somente procurei um advogado pois não consegui resolver pelo PROCON.

    Obrigada pela atenção

    • Se não houve exame prévio no momento da contratação e você desconhecia o problema, o plano não pode alegar má-fé nem negar cobertura sob alegação de preexistência.
      Seu advogado certamente saberá lhe orientar mais detidamente.

  65. Boa tarde Dr. Minha dúvida é: Aderi a um plano de saúde empresarial com um mês de carencia para procedimentos cirurgicos, tenho dores nos joelhos devido a atividades físicas, a consultora me informou que se não há laudo médico informando a necessidade de procedimento cirurgico não pode ser considerado doença pré existente, mas por outro lado, já passei por consulta médica e foi indicado avaliação de um cirurgião. Essa indicação pode ser considerada como laudo médico? E o plano de saúde tem acesso a essas informações se não foi médico do convênio?

    Desde já agradeço a atenção!

    • A preexistência somente está caracterizada quando a doença é de conhecimento do paciente e já há um diagnóstico concreto. No mais, cabe ao plano solicitar, no momento da contratação, a realização de exame médico para determinar eventual preexistência. Se não o fez, não pode posteriormente negar cobertura sob esse argumento. Havendo negativa, eventualmente cabe medida judicial.

  66. Boa tarde, meu nome é Ingrid tenho Retocolite Ulcerativa, tenho o plano Sulamérica empresa, mas devido a doença possívelmente terei que parar de trabalhar, mas estou com uma dúvida: meu marido tem uma empresa e ele está pensando em contratar um plano de saúde, qq plano que ele fizer terei que esperar a carência ou não? ou posso ficar com o mesmo plano já que será empresa tb e continuar sem carência, isso pode acontecer?
    Desde já muito obrigada!

    • Diante da contratação de um novo plano, você terá, sim, que cumprir novos prazos de carência. A chamada portabilidade (em que a pessoa pode mudar de um plano para outro sem cumprir carência) não se aplica aos contratos empresariais. O ideal no seu caso é permanecer no mesmo plano que já tem.

  67. BOA NOITE! TEMOS UM PLANO DE SAÚDE (AGEMED), EM MARÇO DE 2011 COM EXAMES DE ROTINA MEU ESPOSO DESCOBRIU TER ESTENOSE DE JUP, SEGUNDO O ESPECIALISTA QUE ELE CONSULTA, SERIA UMA SITUAÇÃO ASSINTOMÁTICA, MESMO ASSIM RESOLVEMOS FAZER ESTE PLANO DE SAÚDE EM NOVEMBRO DE 2011, ASSIM ELE VEIO FAZENDO NOVOS EXAMES E AGORA EM JANEIRO DE 2013 A SITUAÇÃO DELE EVOLUIU MUITO E A CONCLUSÃO DE UM EXAME (CINTILOGRAFIA) FOI A EXCLUSÃO TOTAL DO RIM. O MÉDICO ENTÃO PEDIU UM PROCEDIMENTO CHAMADO NEFRECTOMIA RADICAL, MAS A AGEMED (PLANO DE SAÚDE) NEGA COM A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ EXISTENTE… O MÉDICO JA ESCREVEU UMA CARTA JUSTIFICANDO QUE E ERA ASSINTOMÁTICO E MESMO ASSIM FOI NEGADO O PRECEDIMENTO. E SERÁ LIBERADO APENAS APÓS 24 MESES OU POR MEIO JUDICIÁRIO, MAS NÃO FOI EXIGIDO NENHUM EXAME NA HORA DA CONTRATAÇÃO E AGORA ELES QUEREM EXIGIR O QUE??? POR FAVOR NOS AJUDE NESTE CASO…

    • Diante da negativa de autorização, o caminho pode ser a discussão judicial. Há entendimentos judiciais no sentido de que se o plano não realizou exames médicos no momento da contratação, não pode, posteriormente, negar cobertura alegando preexistência.

  68. Boa noite.

    Meu nome é Marcelo e sou portador de Necrose de Cabeça de fêmur bilateral. Quando descobri a doença, em junho de 2011, fiz um plano de saúde UNIMED. Não declarei nada na perícia pois ainda não entendia a complexidade da doença. Porém, preciso fazer a cirurgia de artroplastia total de quadril. Minha carência vence em setembro de 2013, que é quando pretendo solicitar a cirurgia. Minha dúvida é se a UNIMED pode alegar má fé de minha parte por ter omitido a doença e negar a cobertura. Meu plano é empresarial. Estou muito aflito pois tenho medo que não consiga fazer a cirurgia. O que devo fazer?

  69. Boa noite
    Uma dúvida, uma amiga tem uma filha de 22 anos, que participa do plano da empresa do seu marido, nos últimos meses a filha teve complicações e após cirurgias descobriu ter doença de Chron, sendo está incurável e considerada cronica precisando manter um acompanhamento médico entretanto o plano só cobre dependentes até os 24 anos, ela foi informada que pode requerer nesse caso que a filha continue no convênio e também devido a seu quadro requerer cuidados diferenciar a cobertura dela para quarto individual. Na empresa informaram que isso não é possível. Qual o procedimento adequado?

    • O dependente que perde essa condição (no caso, aos 24 anos), tem o direito de manter o plano ou migrar para um outro plano sem a exigência de novos prazos de carência.

      Se houver negativa do convênio em aceitar a manutenção do plano, este direito pode ser assegurado judicialmente de maneira muito rápida. Uma liminar pode ser obtida em questão de 48h.

  70. Em 01/05/12 virei usuário Unimed Cuiabá através do plano da empresa que trabalho e moro em Recife. Sei q ela tem mais de 30 funcionários, mas não tenho certeza se todos utilizam Unimed. Desde janeiro venho tentando autorização para fazer a cirurgia refrativa de miopia. De início a Unimed negou alegando pré-existência e q teria carência de 720 dias. Após vários contatos com o SAC, orientaram a pedir nova perícia/reconsideração informando que em nenhum momento me foi solicitado o preenchimento da Ficha de Saúde. Em determinado momento do atendimento chegaram a perguntar se a Empresa teria enviado a ficha e eu não ter devolvido ao qual informei que, se isto tivesse ocorrido seria obrigação da Unimed não aceitar o meu cadastro já que faltava documento importante e exigido pela ANS. Todos os laudos exigidos já foram entregues, minha miopia é – 7,50 e foi detectado também astigmatismo (baixo e portanto dentro dos limites exigidos).Minhas dúvidas:
    . A quantidade de 30 usuários no plano empresarial, obrigaria realmente a Unimed a conceder a autorização ?
    . Influencia se a quantidade é pela natureza do plano ou pelo tipo do produto contratado ? Exemplo: A natureza é empresarial (100 usuários) mas, pode ter contratado produtos diferentes: os residentes em Cuiabá pode ser o plano local enquanto os residentes fora é o nacional; alguns funcionários podem ter plano com acomodação em enfermaria e outros em apartamento e com isto haveria uma pulverização nas quantidades que podem não atingir 30.
    . Miopia hereditária é considerada patologia pré-existente ?
    . Fiz umas consultas em sites jurídicos e ví alguns casos onde o usuário teve ganho de causa; consultei advogados que disseram q isto gera jurisprudência e pelo q está nos laudos médicos preencho todas as condições de praticamente ser obrigatório fazer a cirurgia e a negativa da Unimed seria exclusivamente comercial por ser geralmente norma nos planos sempre negar procedimentos considerados de alto custo.

    • . A quantidade de 30 usuários no plano empresarial, obrigaria realmente a Unimed a conceder a autorização ?
      Sim

      . Influencia se a quantidade é pela natureza do plano ou pelo tipo do produto contratado ? Exemplo: A natureza é empresarial (100 usuários) mas, pode ter contratado produtos diferentes: os residentes em Cuiabá pode ser o plano local enquanto os residentes fora é o nacional; alguns funcionários podem ter plano com acomodação em enfermaria e outros em apartamento e com isto haveria uma pulverização nas quantidades que podem não atingir 30.
      O número de beneficiários é por plano. Se há mais de um produto contratado (ainda que com a mesma operadora) pode haver discussão.

      . Miopia hereditária é considerada patologia pré-existente ?
      Se o paciente não foi questionado no momento da contratação e não foi submetido a exame médico prévio, não pode haver negativa por alegação de preexistência.

      . Fiz umas consultas em sites jurídicos e ví alguns casos onde o usuário teve ganho de causa; consultei advogados que disseram q isto gera jurisprudência e pelo q está nos laudos médicos preencho todas as condições de praticamente ser obrigatório fazer a cirurgia e a negativa da Unimed seria exclusivamente comercial por ser geralmente norma nos planos sempre negar procedimentos considerados de alto custo.
      Havendo indicação médica justificada e diante de eventual negativa do plano, a questão pode ser discutida judicialmente, sim.

  71. Boa tarde,
    Gostaria de uma informacao sua, eu tive um plano da unimed (Governador valadares -MG)durante 4 anos,( e nunca tive nenhum problema de joelho nem nda durante todo esse periodo) e depois tive que cancelar por motivos financeiros ..enfim, dia 14/10/2012 eu contratei novamente o plano da unimed.. a 2 meses atras eu cai em um buraco e comecei a sentir uma dorzinha no joelho, e isso veio se agravando.. fui ao ortopedista na semana passada e ele me pediu uma ressonancia.. e esta uma burocracia infinita.. dizendo que o pedido foi enviado para auditoria medica.. e isso ja tem 4 dias uteis, sendo que apos o medico fazer o laudo, eles me pediram mais 48 horas para dar uma resposta se vao Autorizar ou NAO..

    caso a autorizacao seja negada, oque devo fazer??

    Obrigada

  72. Boa noite,

    Por 3 anos pagamos o plano supremo da Unimed Paulistana, onde meu marido fez tratamento renal, resumindo a história, depois de 2 anos de tratamento como mesmo médico e alguns procedimentos cirúrgicos resolvemos consultar uma segunda opinião, foi ai que descobrimos que o médico procedeu de forma errada, e ao invés de realziar vários procedimentos cirúrgicos ele deveria ter apenas retirado o rim do meu marido, que após último exame descobrimos que estava abaixo de 20% do funcionamento a mais de 10 anos. Pois bem, nesse meio tempo passamos por dificuldades financeiras e perdemos o plano, agora precisamos retomar o tratamento, pois o médico (o do procedimento errado) deixou um duplo J (uma espécie de dreno) dentro do meu marido, pois segundo ele seria necessário realizar mais algumas cirurgias e era melhor deixar o dreno lá, contudo, já se passaram 8 meses que ele está com esse dreno, ele precisa tirar, precisa operar o rim e não sabemos o que fazer, pois não sei se caracteriza como doença pré existente… estou tentando negociar com a Unimed a quitação dos débitos para resolver o problema do meu marido, pois é certo que aguardar 24 meses na situação que ele está pode ser complicado para sua saúde, e infelizmente não temos recursos para custear essa cirurgia…

    Desde já agradeço a atenção!

    • Pelo que entendi, vocês encerraram o contrato e agora, depois de certo tempo, pretendem fazer um novo contrato. Vendo exclusivamente por este lado, possivelmente a doença de seu marido será considerada como uma preexistência e ele estará sujeito ao prazo de até 24 meses para procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade.

      Eventualmente, se for considerada uma situação de urgência, pode-se buscar afastar este período de carência e garantir a cirurgia antes, mas provavelmente será necessário fazer isto judicialmente.

      Por outro lado, se realmente houve uma falha no tratamento do seu marido anteriormente (e for possível comprovar), pode-se pensar também em exigir da unimed que arque com o tratamento de imediato. Eventualmente pode ser o caso, inclusive, de indenização.

      O caso que você apresenta é um pouco complexo, o ideal seria uma análise mais detalhada.

  73. Luciano você disse em uma resposta para veronica que Se na sua cidade não há profissionais credenciados, o plano deve cobrir a realização do procedimento em estabelecimentos mesmo que não credenciados, ou em outra localidade (mesmo que fora da área de abrangência territorial do contrato). qual é o procedimento neste caso, onde a clinica que realiza a cirurgia não é credenciada da unimed. e que sou cliente a 4 anos da unimed, sou dependente do meu esposo que trabalha em uma empresa, e o nosso plano é unimed empresarial. tenho miopia e queria fazer a cirurgia. simone

    • É preciso verificar a abrangência de seu contrato e os procedimentos cobertos. Havendo cobertura para o procedimento indicado, o plano deve cobrir, mesmo que não haja médico/clínica credenciada.

      Peça a seu médico para fazer um relatório apontando a necessidade do tratamento e encaminhe para o plano solicitando um posicionamento. Se houver negativa, a questão pode ser discutida judicialmente para garantir a cobertura.

  74. Olá,
    Eu era totalmente leigo em relação a doenças preexistentes,troquei de plano de saude e seis meses depois, numa consulta, levei a reumatologista um exame, anterior a contratação, que dizia que eu tinha hérnia de disco. A médica pediu uma ressonancia e justificou na guia de solicitação que eu apresentei um exame de um ano antes, entao o plano me fez assinar um documento de que eu estava ciente da não cobertura por preexistencia, mas no ato da contratação nao me pediram nenhum exame, tenho chances de recorrer? Desde ja agradeço.

    • Se não havia um diagnóstico efetivo do problema no momento da contratação e o plano não solicitou perícia médica prévia, não podem alegar cobertura neste momento alegando preexistência. Diante de negativa, eventualmente cabe medida judicial.

  75. Boa noite. Estou com uma grande duvida e espero que me ajudem pois estou muito aflita: Possuo um plano de saúde individual da Intermédica há cinco anos, e sempre tive o tal “efeito sanfona”. Quando fui contratar o plano e o corretor perguntou o peso, disse a ele que a ultima vez que havia me pesado estava com 90 quilos, mas que tinha engordado, porém não havia me pesado então deveria estar com 100 ou 105 quilos. Ele me informou que então colocaria os 90 quilos (daria um IMC de 32, que é considerado obesidade I) e que doenças pré-existentes somente asma e hipotireoidismo. Três meses depois da adesão do plano passei com endócrino credenciado somente para saber como estava meu hipotireoidismo (nunca tinha tido intenção da bariátrica) e quando me pesei me surpreendi ao saber que estava com 120 quilos. Fiz tratamento durante todo esse tempo e sempre a mesma coisa: engorda e emagrece. Agora tenho intenção da bariátrica e estou no procedimento para faze-lá, o endócrino disse que tenho indicação pois estou com 115 quilos e meu IMC esta em 41. O plano pode não liberar a cirurgia e ainda rescindir o contrato alegando fraude ou má fé da minha parte? Caso isso ocorra o que devo fazer? Detalhe, no momento da adesão não passei por nenhuma perícia médica. Desde já agradeço, obrigada.

    • Faça o acompanhamento pré-operatório normalmente. Solicite os laudos dos especialistas (endócrino, psicólogo, etc) indicando a necessidade do procedimento e encaminhe ao plano. Caso haja negativa, eventualmente é possível ingressar com uma ação judicial a fim de afastar a alegação de carência por preexistência e a cobertura do procedimento.

  76. Boa tarde, tenho uma dúvida, entrei num novo emprego numa pequena empresa em abril de 2013, e o mesmo fez uma plano de saúde para os dois funcionários que possue, eu e meu colega, o inicío da vigência começou em 05/05/2013, então fiz uma consulta de rotina num ginecologista, o qual me solicitou uma bateria de exames inclusive uma Ecografia transvaginal pélvica, a qual meu plano não cobriu por dizer que este exame está na carência de 30 dias que finaliza em 05/06/2013, então fiz ele particular, e os outros exames de laboratório pelo plano normal, pois tinha carência de 24 horas. Ao levar ao meu médico na semana passada, ele constatou que tenho uma salpingite na trompa direita, a qual eu operei a uns 8 anos atrás devido a uma gravidez ectópica, ele disse que é uma coisa normal e assintomática, mas caso eu pretenda engravidar isso é razão de infertilidade. Como realmente pretendo engravidar neste ano, ou no próximo, e até esta é a razão da minha bateria de exames devido a eu ter 34 anos, ele me encaminho para uma cirurgia de videolaparoscopia, pelo que consultei pela ANS meu plano cobre após a carência. Pergunta, se eu descobri isso no período de vigência que foi após o dia 05/05/2013, e solicitar a autorização de cirurgia após o dia 05/06/2013, quando acaba esta carência, isso será considerado doença preexistente? Tem chance deles me negarem esta cirurgia??

    • Se você não tinha conhecimento do problema anteriormente à contratação do plano, eles não podem negar cobertura alegando preexistência (o que te sujeitaria a uma carência de até 24 meses).

      Havendo negativa, o caminho seria discutir judicialmente para buscar obter uma liminar e garantir a realização do procedimento.

  77. contratei os serviços da Unimed, mas fiz uma avaliação medico, onde perguntada pelo medico se havia sofrido algum tipo de doença falei q a 3 anos atras tive calculo renal. Ele passou o exame e foi diagnosticado o aparecimento de um calculo renal. Qual sera a posição tomada por eles?

  78. Boa noite Luciano, gostaria se possivel vc retirasse minha duvida, venho de outro plano de saude aonde a unimed me aceitou sem nenhuma carencia a cumprir isso em março de 2012 eu fiz uma cirugia bariatrica em junho de 2011 e minha medica solicitou uma plastica no meu abdomem mais uma cirugia de hernia umbilical e correção dos musculos abdominais e a unimed so autoriou 2 procedimentos o da hernia e o da diastase a retirada de pele não pq se trata de doença pre existente e pediu que eu assinasse uma carta essa que eu não assinei, minha duvida é ja que se trata de uma doença pre existente como eles dizem o pq autorizou 2 procedimentos cirugicos que são interligados? gostaria de saber se eu pagar esse procedimento por fora para que eu não venha me submeter a outra cirugia em breve eu terei o reembolso, desde ja obg pela atenção ATT: Ingrid Fonseca.

    • Seria necessário verificar mais detalhadamente em que circunstâncias se deu esta migração de um plano para outro. Dependendo do caso, pode-se exigir a cobertura, sim.

  79. boa tarde , contratei serviço de plano de saúde bradesco e já era diabetica tipo 2 , minha carência vence no ano de 2014/ mês 6/2014 , mas o médico disse que tenho direito por ser diabética . mas como é uma doença preexistente eu ia deixar p ano que vem , mas liguei p o plano de saúde 4 vezes e eles me disseram que eu estava liberada p fazer a cirurgia bariástrica , mas qdo mandei todos exames exigidos eles me barraram justamente pela carencia será q tenho direito ?

    • Para responder à sua dúvida seria necessário ter mais detalhes como o seu IMC, peso e altura informados no momento da contratação, bem como ter acesso ao relatório médico indicando a necessidade de cirurgia neste momento.

      Dependendo do caso, é possível afastar judicialmente a alegação de carência por preexistência garantindo a realização da cirurgia de forma imediata.

  80. Boa noite. Tenho um plano de saúde da UNIMED TRES VALES há aproximadamente 10anos e neste período eu me acidentei de moto e fiz uma cirurgia pelo plano tudo certinho só que no decorrer do tempo eu desenvolvir uma ARTROSE AVANÇADA no joelho e estive que fazer uma raspagem no joelho e retirada do menisco total na parte interna do joelho. Para recumperação do tratamento o medico recomendou 03 sessão de aplicação com o produto SINVISC e ha UNIMED esta demorando para autorizar o procedimento.(LEMBRANDO QUE OPEREI PELO PLANO, E MEU PLANO JÁ TEM UNS 10 ANOS E É O MAIS COMPLETO.) QUAIS MEIOS DEVO RECORRER CASO ELES NEGUEM POIS JÁ TEM 03 SEMANAS E ELES SO FALA QUE ESTA EM AUDITORIA?
    POR GENTILEZA ME AJUDE.

    • Se há indicação médica justificando a necessidade do procedimento, não há porque o plano negar. Caso ocorra uma negativa, eventualmente é possível discutir judicialmente.

  81. Bom dia, por favor me ajude, entrei na empresa a 5 meses quase 6 e foi me oferecido como beneficio o plano de saúde Bradesco top empresarial, eu preenchi os formulários e pronto estava com o plano de saúde, porem comecei a fazer alguns exames e fui indicada a CIRURGIA BARIÁTRICA, meu IMC 40,83 apesar de não ter comorbidades foi atestada obesidade mórbida e com possibilidades claras de desenvolver diabetes e comorbidades da doença. Nesse caso procurei o Instituto Garrido e fui orientada quanto a proceder com o pré – operatório, porem na busca pela liberação do plano me foi negada a cirurgia por ter a doença instalada a 6 anos e o plano apenas a 5 meses. Nesse caso o que poderia eu fazer se o plano foi contratado pela empresa e não foi me solicitado nenhuma pericia aceitando meu perfil ainda que eu colocasse que meu peso era 120 nos formulários e não foi me pedido nada que comprovasse a doença, o que quero dizer é que poderia o plano negar algo ao segurado que usa beneficio pela empresa? me ajudem estou muito preocupada e não sei o que seria meu direito.

    • Quantos funcionários tem a empresa? Se houver mais de 30, não há carência (mesmo para doenças preexistentes) e o plano não poderia negar a autorização da cirurgia.

      Independentemente disso, se antes da contratação não havia indicação cirúrgica e o plano não solicitou perícia médica no momento da contratação, também não podem negar a cobertura alegando preexistência.

      Eventualmente, cabe medida judicial para garantir a cobertura.

  82. oi! estou com uma duvida! mãe contratou um plano de saude e ela disse que tinha problemas de varizes, caracterizando uma doença pre existente, quando eu li o contranto, vi que ela não poderia fazer nenhum tipo de tomografia e ressonancia nos membros inferiores, até mesmo na parte ossea, éla so alegou varizes… e se caso ela fraturar os joelhos ou tornozelos ela não podera fazer um desses procedimentos?pelo que li no contrato era exames relacionados a doença que ela relatou, no caso as varizes e não na parte ossea dos membros inferiores… por favor me ajude, o contrato ja esta assinado eu tenho medo de não ter tempo para recorrer, desde ja obrigada!

    • Eventual limitação por preexistência se refere exclusivamente aos problemas efetivamente preexistentes. No caso que você menciona, se a paciente vem a necessitar de um procedimento que não esteja relacionado às varizes, por exemplo, não poderá haver negativa de cobertura. Em havendo, cabe medida judicial.

  83. olá, eu fui diagnosticada com escoliose congenita quando tinha 13 anos, hoje com 27 anos a escoliose aumentou muito e entrei num plano de saude empresarial com dependente do meu marido, ele foi demitido entao tive que procurar outro plano, entrei em um que me fez as perguntas sobre doenças pré- existentes, disse que tenho escoliose, na consulta já no novo plano o medico indicou uma cirurgia o quanto antes porque ela é progressiva e pode me atrapalhar minha qualidade de vida e futura gravidez. a PERGUNTA É SE MEU MEDICO FAZER O MEDIDO DE CIRURGIA COM URGENCIA, O PLANO PODE LIBERAR MESMO SENDO PRÉ EXISTENTE E NÃO CUMPRIDOS OS 24 MESES DE CARENCIA PARA PROCEDIMENTOS MAIS CAROS, POIS ANTES NÃO VIA PROBLEMAS, SOMENTE O DESVIO NA COLUNA?obrigado

    • Se houver indicação de urgência na realização do procedimento, se a indicação de cirurgia somente ocorreu após a contratação e o plano não te submeteu a perícia médica prévia no momento da contratação, você tem base para discutir judicialmente e buscar afastar a carência.

  84. Olá, meu vô teve diagnóstico de ca faz 1 mês, ele tem um convenio pequeno e vai fazer o tratamento através dele. Gostaria de saber se paralelamente poderiamos pagar um outro convenio maior, que cobre hosítais mais modenos para que ele possa utilizar caso venha precisar daqui a 2 anos? Existe a possibilidade de o convênio recusar a cobertura daqui a 2 anos mesmo se a pessoa informar no momento da contratação a doença pré existente??? Muuto obrigada!!

    • Não há problema algum em contratar um novo plano paralelamente ao que já existe. Declarando a doença preexistente, ele estará sujeito a um prazo de carência de até 2 anos para procedimentos exclusivamente relacionados à doença (para outros problemas não preexistentes, a carência normal é de 6 meses) e, após este prazo, terá direito a cobertura integral.

  85. fiz todos os exames no hospital de olhos de passo fundo pelo sus, mas na hora de fazer a cirurgia me cobraram 2 mil cala olho. onde posso fazer a cirurgia refrativa a lazer da miopia pelo sus?
    obrigada.

  86. Boa tarde, fiz a portabilidade do meu plano de saúde antigo para a unimed junto a empresa atual, quando preenchi o questionário declarei que havia sido detectado um calculo renal e que o tratamento havia sido iniciado, mas o tratamento iniciado pelo outro convênio em nenhum momento foi cirurgico e sim medicação para induzir expelir a pedra, tanto que fiquei 1 ano sem dores.
    Hoje minhas cólicas renais aumentaram, e meu médico atual preferiu remover a pedra com um procedimento cirurgico através do catéter.
    O plano está alegando que é préexistência e tenho que aguardar 24 meses, quando entrei na unimed não foi feita nenhuma pericia, eu não sabia que o procedimento iria evoluir para um quadro cirurgico, posso bater em cima dessa questão para tentar viabilizar meu procedimento?

    • Via de regra, quando se faz a mudança de plano através do sistema de portabilidade não há exigência de novas carências, mesmo para aquelas porventura já preexistentes. Além disso, se o plano não fez perícia médica no momento da contratação, você tem base, sim, para eventualmente questionar judicialmente e garantir cobertura do tratamento.

  87. Eu e minha famíla sempre fomos cobertos por planos de saúde. Em maio/2010, minha filha teve AVC e na época éramos cobertos pela Bradesco Saude – Empresarial. Migramos em julho/2010 para Sulamérica por adesão, depois de abril/2012 a abril/2013 minha filha ficou coberta pela Porto seguro – Empresarial (através de seu emprego). Agora, em maio/2013 saiu do emprego e contratou a Bradesco Saude por adesão, e informou a doença pré-éxistente de 2010. Aprovaram o contrato, mas colocaram o CPT por dois anos. Visto que sempre esteve coberta por Planos de Saúde nestes 03 anos, ainda assim é possivel exigirem 02 anos de CPT ? (Cobertura Parcial Temporária?)

    • Infelizmente, neste caso, sua filha está sujeita ao período de 24 meses de carência para procedimentos relacionados à preexistência, sim.

      A mudança entre planos empresariais não prevê o aproveitamento das carências já cumpridas.

  88. BOA TARDE LUCIAN0
    SOU DE ITAJAI SC E MEU PLANO É A CAMBORIU SAUDE, QUANDO TINHA 7 MESES DE PLANO MEU CIRURGIÃO OPINOU A CIRURGIA BARIATRICA. ATUALAMENTE COM IPERTENSÃO MUITO DESCONTROLADA ,GORDURA NO FÍGADO E APNEIA DO SONO ,DESCOBERTO A VARIOS EXAMES , COM TODOS OS PROCEDIMENTO PARA A CIRURGIA BARIATRICA PRONTA ,LAUDOS DE VARIOS MÉDICOS SENDO COM PLANO HA NOVE MESES.
    ME NEGARAM A CIRURGIA BARIATRICA ALEGAM QUE TENHO QUE ESPERAR CARENCIA DE 24 MESES ,E TB ALEGAM QUE JA EU JA ERA OBESA QUANTO FIZ O PLANO E REALMENTE EU TINHA 95 KILOS EM OUTUBRO DE 2012
    ALEGAM DOENÇA PREEXISTENTE COMO JA ERA OBESA . .
    ABRI UMA LIMINAR E TENHO AUDIENCIA DIA 6 DE AGOSTO SERÁ QUE VOU GANHAR …

  89. Luciano, Boa noite,

    Recentemente fiz um plano de Saúde da Unimed Paulistana, onde no ato da contratação a representante de vendas omitiu algumas informações referente a minhas condições físicas como o meu peso no caso, na qual foi informado que eu peso 89kg e tenho 1,78 de altura.
    Hoje fui iniciar um tratamento para minha obesidade e a clinica solicitou que eu entrasse em contato com meu plano para verificar a carência por ser um plano novo, para minha surpresa me informaram que eu só poderia operar em 2015 quando completar 24 meses da contratação do convênio. Porém consultando alguns blogs e a própria ANS me informei que com 140 kg e 1,77 de altura eu me enquadro na cirurgia de emergência onde o convênio seria obrigatório a cobrir o tratamento cirurgico. Dando outras “vasculhadas” vi que em caso de doença pré existente não posso operar. Meu questionamento é o seguinte Luciano, devo esperar até 2015 quando vence a carência, ou entro com uma ação solicitando que o convênio libere a cirurgia?

    • Qual o seu peso e altura reais no momento da contratação? Você foi submetido à perícia médica quando contratou o plano? Dependendo do caso, é possível questionar judicialmente visando afastar a carência.

  90. Duvida.
    Luciano boa noite tenho uma filha de 6 anos e a 4 anos atras teve uma suspeita de leucemia ficou internada pelo SUS pra fazer exames mas ficou quase 3 anos em acompanhamento com Hematologistas mais nada ficou confirmado foram feitos vários exames pra ver outras doenças e nada foi encontrado tenho exames em casa.A alta veio no ano passado hj não levo mais em médicos só quando preciso agora vou por ela em um convenio tenho duvida se tenho que relatar isso td por medo ate de falar que ela tem doença pre existente como eu tenho que fazer nesse caso ela não tem nem um problema de Saúde.
    Obrigada

    • Se não houve diagnóstico efetivo de nenhuma doença, não há o que se falar em preexistência. De qualquer forma, sugiro fornecer todas as informações solicitadas na declaração de saúde. Na dúvida, caberá ao plano exigir a realização de perícia médica. Se não fizerem isso e posteriormente houver qualquer negativa de cobertura sob alegação de preexistência, você poderá discutir judicialmente.

  91. ola luciano meu nome é julia, sou funcionaria publica e assinei faz um mes um contrato com a amil adesao pela qualicorp, nao fiz nenhum tipo de exame para ver se tinha doenças pre existentes, coloquei meu peso que é de 110kg e altura de 1.64. e me falaram que meu contrato ta em analise por causa do meu imc, eles podem cancelar o contrato por causa do imc?

    • O plano não pode cancelar o contrato ou se negar a recebê-la no plano. O que pode acontecer, dependendo do caso, é que você fique sujeita a prazos maiores de carência caso se verifique alguma preexistência.

  92. Prezados, bom dia. Minha irmã fez um plano empresarial com 04 vidas, na perecia dela deu uma doença preexistente calculo renal, só que hoje apos 8 meses de plano ela sentiu fortes dores e logo os exames médicos apontou cálculos renais e uretral, e mesmo assim o plano não autorizou a cirurgia por se tratar de cálculos renais. No entanto, o medico disse que ela esta também com cálculos ureteral o que não foi acusado na pericia, inclusive o medico colocou um CID diferente do CID para calculo renal, por se tratar de outro procedimento cirúrgico. A pergunta é nesse caso é possivel o plano considerar a mesma doença preexistente diagnosticada na pericia de contratação?

    Agradeço desde já e aguardo retorno.

    Att. Silvanilde Araujo

    • É uma questão um pouco delicada pois em tese os dois problemas podem estar relacionados. De qualquer forma, se são procedimentos cirúrgicos independentes (e até a CID apontada pelo médico é outra) seria possível discutir o dever de autorização e cobertura pelo plano, sim, pois este último problema não foi identificado pela perícia original.

      Há margem para discussão judicial.

  93. Olá Luciano, acabei de me desligar de uma empresa onde tinha um Plano de Saúde por Cooparticipação. A Empresa me forneceu uma Carta de Permanência, porém a própria SulAmérica não compra carência dela mesma devido ao “produto” anterior ser empresarial. Bom, estou contratando através da Qualicorp um plano pela SulAmérica, com as devidas carências. O problema e a minha dúvida é em relação preexistente… Tive uma TVP com complicações e TEP e fiquei internada por 2 vezes este ano. A corretora sugeriu que eu coloca-se na Proposta de Adesão a Trombose como preexiste e as internações. Ok. Mas eu corro o risco da SulAmérica “negar” minha adesão? E se algo acontecer comigo antes dos 24 meses de carência? E após os 24 meses da carência, de fato estarei com cobertura total e plena?

    Obrigada,
    Hellen

    • O plano não pode se negar a admitir o beneficiário em virtude de preexistência. O que pode acontecer é o valor do prêmio ser maior e ter que observar carências de até 2 anos para procedimentos de alta complexidade relacionados à preexistência. De qualquer forma, em situação de urgência/emergência, o beneficiário tem que ter acesso a exames e tratamentos, mesmo que esteja no período de carência.

  94. Boa noite fiz um plano de saude tem 8 meses,tenho protese de silicone a 4 anos e a 2 semanas comecei sentir muita dor no seio.fui no mastologista e ele pediu uma ressonancia magnetica pois disse que poderia ser contratura capsular.madei o pedido ao plano saude via fax e eles me retornao dizendo que cometi uma fraude pois nao aleguei na contrataçao que tinha feito cirurgia e que nao tinha cicatriz,nao tenho cicatriz e nao aleguei cirurgia pois pensei que sendo estetica nao entraria.Agora eles dizem que sou obrigada ficar com plano ate dar 24 meses ou vão me processar,preciso muito de uma ajuda oque faço cometi uma fraude? contratura capsular e doença pre existente? devo procurar justiça tenho algum direito?

    • Este quadro de contratura capsular tem alguma relação com a prótese colocada? Independentemente disso, se o plano não te submeteu a perícia médica no momento da contratação, não pode alegar fraude ou preexistência. Eventualmente, cabe discussão judicial, sim.

  95. Bom dia. Tenho um plano de saúde por adesãona Unimed antes eu tinha um plano Amil empresa por seis anos. O corretor do meu plano relatou que eu tinha a época do contrato 100kg e dia 1,66cm. Tudo bem. Só que eu não fui informada que isto era uma característica de “doença pré existente”, não passei por nenhuma perícia e nem sequer assinei está declaração. Bem o fato é que hoje com 120kg e vários tipos de comorbidades tenho indicação de gastroplastia que para minha surpresa foi negada pelo plano alegando ser uma doença pré existente com carência de 24 meses. Estou arrasada. Gostaria de saber se cabe uma liminar para autorização de minha cirurgia. Desde já muito obrigado.
    Kátia Lôbo.

    • Se você não foi submetida à perícia médica no momento da contratação, o plano não pode negar cobertura alegando preexistência. Cabe discussão judicial, sim.

  96. Olá, fiz um plano de saúde em 30/01/2013 por que vinha com um quadro de infecção de urina e na rede pública não conseguia atendimento adequado. Em fevereiro exatamente no dia 7/02/2013 tive uma crise de convulsão e fui hospitalizado na rede pública e descobriram que eu estava com toxoplasmose, como a toxo ataca o pâncreas eu tava com um nível de insulina acima de 400 mgdl, e que eu estava com hiv. Conclusão passei o restante do mês de fevereiro e metade de março internado. minha dúvida é a seguinte, hoje minha diabetes está controlada, não fiz uso do convenio para tratar nenhuma dessas doenças. gostaria de saber se posso usar a rede para acompanhar a diabetes ou não? quanto ao hiv já faço tratamento na reede pública e estou satisfeito. A diabetes é que preciso passar por alguns especialistas. posso falar para o médico que tenho diabetes a 6 meses?

  97. Fiz um plano por adesão (Intermédica) em setembro de 2010. Com o passar dos meses, 8 meses, conforme orientação do cardiologista fui indicada a cirurgia bariátrica por estar com o imc acima da muito média e por ser hipertensa. Fiz todo um acompanhamento com psiquiatra, endocrinologista, nutricionista, cardiologista, psicólogo e participei de reuniões voltadas para obesidade. Passaram-se longos 18 meses, a equipe multidisciplinar me deu os laudos informando que estou apta para a cirurgia,além dos laudos referente a todos os exames. Nesse ínterim o plano de saúde foi trocado pela Empresa, o novo plano incumbiu-se de dar continuidade ao tratamento conforme o anterior e realizar a cirurgia. Sendo que o novo plano de saúde não estão cumprindo o que prometeu, está sempre colocando obstáculos para a liberação da cirurgia. Já até exigiram o contrato que assinei com o plano anterior. Com o plano anterior eu fiquei por mais de dois anos. Agora o novo plano quer embargar a cirurgia, meus exames estão caducando e sempre que ligo para o atendimento há uma desculpa por parte deles. O que devo fazer?

    • Solicite um posicionamento por escrito em até 48h sobre a liberação ou não da cirurgia. Se não lhe fornecerem ou não autorizarem, pode reunir a documentação médica que tiver em mãos e questionar judicialmente.

  98. OLÁ TENHO UMA DUVIDA TIVE UM PLANO DIX 100 FIQUEI 1 ANO E NOVE MESES COMO PAGUEI COM ATRASO DE 8 DIAS CANCELOU ISTO E CERTO ERA DE ADESÃO

    • O plano só pode ser cancelado após 60 dias de inadimplência e desde que o plano comunique por escrito que existe pendência financeira em aberto dando ao consumidor a oportunidade de regularizar. Se isso não ocorreu, você pode reativar o plano judicialmente.

  99. Dr.Luciano,
    Primeiro cumpre dizer de sua nobre e elogiável iniciativa em prestar informações úteis e precisas acerca de um assunto tão questionado país afora. Lindo exemplo de “prática do bem, sem olhar a quem”. Parabéns. Minha pergunta: 1) Nos planos de saúde por ADESAO, com mais de 30 usuários (são mais de mil associados), obrigatoriamente, por lei, não pode haver restrição de COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA em casos de doenças pré-existentes. Minha dúvida se dá em razão de não me restar claro se tal inexigência de carência de 24 meses somente ocorre em planos EMPRESARIAIS, e não por ADESÃO. Desde já agradeço. Eliomar Júnior.

    • Somente os planos empresariais com mais de 30 beneficiários não tem carência. Demais planos coletivos tem carência normal, independentemente do número de beneficiários.

  100. Boa noite!
    Dr. Tenho 1,63 de altura e peso 105 kg, para aderir a um novo plano (no caso, Bradesco Saúde) eu entraria com carência de 24 meses?
    Os planos de saúde consideram quanto de IMC para exigirem o CPT (carência de 24 meses)?

  101. Olá, te achei bastante prestativo respondendo todas as perguntas, então resolvi tirar minha dúvida também… Temos um convênio na empresa que meu marido trabalha a 13 anos, minha dúvida é, se um dia ele sair dessa empresa e continuarmos pagando o plano familiar, sei que não vai ter carência, mas o preço, será com desconto, ou preço antigo, ou será preço atual como se estivéssemos ingressando agora no plano. O Plano é da Unimed… Aguardo respostas.

    • Se ele for demitido sem justa causa (ou se aposentar), terá direito a manter o plano e o valor poderá oscilar, sim. Mas se ele se demitir, não terá direito ao benefício.

  102. Bom dia, Dr. Luciano! Meu nome é Luana, tenho 1,65m e peso 105k. Fiz um plano da unimed individual onde somente preenchi um formulario onde constava alguns dados sobre minha saude e assinei um monte de folhas. Eu informei meu peso direitinho e altura também.Porém a funcionaria do plano que me ajudou a preencher o formulario, calculou o meu imc e colocou meu imc de 32, sendo que na verdade ele é 40. Eu não sabia fazer o cálculo e foi deixado no contrato este imc que ela colocou mesmo. Não passei pelo médico e não foi pedido nenhum tipo de exame. Passado alguns dias, meu cartão do plano chegou e veio escrito nele 10/08/2015, Cobertura parcial temporaria. Quero muito fazer a cirurgia bariatrica e gostaria de saber se realmente preciso esperar esta carencia de 2 anos ou se por ter ocorrido este erro de imc em meu contrato poderei ter a chance de fazer a cirurgia antes. Desde já agradeço sua atenção. Obrigada.

    • Via de regra, se você já apresentava quadro de obesidade mórbida grau III no momento da contratação, deverá aguardar o período de 2 anos da carência por preexistência. Eventualmente, se a cirurgia for indicada em caráter de urgência, pode tentar afastar a carência judicialmente.

  103. Olá , tenho o plano de saúde da Unimed Paulistana , pela Qualicorp , que foi indicada pelo sindicato que trabalho. Tenho lido que a Unimed Paulistana está com graves problemas financeiros , com acompanhamento da ANS. Minha pergunta é a seguinte. Tenho uma lesão preexistente e que talvez precise fazer cirurgia. Eu queria mudar de operadora por causa destes problemas financeiros e queria saber se eu preciso informar esta lesão para a nova operadora, se ela vai dar prazo de carência para que eu possa operar esta lesão ( eu li que é de 2 nos ? ) ou não. Se eu mudar de operadora e precisar operar esta lesão antes de 2 anos ? o que eu faço ? Ou eu devo esperar se a UnimedPaulistana sofrer intervenção e não se recuperar , eu li que a ANS obriga ela a vender sua carteira para outras empresas. Esta empresa que comprar a carteira , também vai alegar doença preexistente ? E se eu quiser mudar para outra operadora diferente da que comprar a carteira ? Obrigada

    • Caso mude para um outro plano neste momento, deverá, sim, informar eventual preexistência. Caso a mudança seja feita através do sistema de portabilidade, poderá afastar as carências. De qualquer forma, se a Unimed não se recuperar, a ANS autorizará a portabilidade especial, e os beneficiários poderão migrar para outros planos sem ter que cumprir novas carências.

      • Olá , tentei fazer ano passado a portabilidade, fiz todo questionário no site da ANS , imprimi e escolhi um plano da Bradesco Saúde. Aí começou minha maratona pois entrei em contato com o Bradesco, com corretores e enfim descobri que só a Qualicorp comercializa os planos da Bradesco. Fui pessoalmente na Qualicorp e eles disseram que o plano compatível ( Bradesco ) não era comercializado por eles. E também que pelo meu sindicado não tinha Bradesco e que então não podia fazer a portabilidade. Liguei na ANS e eles disseram que uma vez que o plano da Bradesco era compatível e aparecia no relatório como ativo , eles eram obrigados a fazer a portabilidade. Enfim , me fizeram perder o prazo porque veio natal e ano novo . Quero tentar de novo este ano fazer portabilidade sem carência para a Bradesco , pois a Unimed Paulistana não está bem e até a Qualicorp ficou enviando boletos para pagamento da Seguros Unimed , para mudarmos de seguradora. Mas optei por ficar na Unimed Paulistana e tentar a portabilidade. O que eu posso fazer para ter o meu direito garantido pela ANS de que eles tem que fazer a portabilidade para a Bradesco Saude uma vez que eles que comercializam ? Eles podem alegar que não podem fazer porque não faz parte da carteira do meu sindicato ? Obrigada

      • Informe a ANS acerca da dificuldade que tem encontrado para exercer a portabilidade. Se o problema não for resolvido, eventualmente a questão poderá ser discutida judicialmente.

  104. Olá Dr. por favor gostaria de tirar uma dúvida sobre tempo de internação: Pois minha esposa precisa fazer uma cirurgia de Adenoide e segundo o laudo médico ela deve permanecer internada por 24 horas, mas seu plano informou que apenas fará a cobertura por internação de 12 horas com as outras 12 horas restantes sendo pelo modo particular, então gostaria de saber se de acordo com o laudo médico o plano é obrigado a cobrir as 24 horas de internação ou se o plano pode estipular o tempo o qual ele ache necessário??

  105. Ola Bom dia doutor fiz um plano de saúde em janeiro deste ano o corretor em questão noa colocou minha pre existência quando fui marcar uma consulta o consultório informou ao plano que eu estava em pre operatório porem eu não havia nem feito uma consulta então o plano de saúde me enviou um telegrama para que eu comparecesse para esclarecimentos fui ate la e nao constava minha pre existencia entao fizemos nova declaração de saude para constar esta pre existencia apos isso fiquei sabendo sobre AGRAVO porem o plano nao me informou isso depois liguei para eles para saber sobre e se negaram a me fornecer o AGRAVO. Esta modalidade AGRAVO é obrigatória para todos os planos no caso o meu UNIMED RIO .

    • O oferecimento de agravo (valor pago a maior durante o período de preexistência) não é obrigatório. Na verdade, o plano oferece a chamada CPT (cobertura parcial temporária).

  106. BOM DIA,LUCIANO.O MEU PLANO DE SAÚDE,NO CASO É DO MEU AVÔ QUE É APOSENTADO,DA VALE AQUI NO ES.PLANO (PASA)
    ESTOU QUERENDO FAZER UMA CIRURGIA BARIATRICA,FIZ TODOS OS EXAMES,E O MEU IMC,É 40.02 QUE NO CASO,É OBRIGATORIO,PARA QUE O PLANO DE SAÚDE
    LIBERE,PARA QUE EU POSSA OPERAR.ONTEM 02/10/2013,FUI PASSAR PELA PERICIA DO PLANO,NO CASO O MEDICO NÉ.ELE INFORMOU QUE PELO IMC,O PLANO LIBERA.
    MAS QUE O LAUDO QUE EU TENHO DA ENDROCNOLOGISTA,TERIA QUE SER UMA ENDROCNO,QUE EU ESTIVESSE FAZENDO UM TRATAMENTO A PELO MENOS 2 ANOS.
    E QUE ESTIVESSE SIDO SEM SUCESSO. QUERO SABER SE ISSO É VALIDO,E SE ELES PODEM REALMENTE ME EXIGIR ISSO. LEMBRANDO QUE TENHO INDICAÇAO
    SUFICIENTE,PARA OPERAR. QUERO SABERSE ISSO É LEI.OU EU POSSO PROCURAR OS MEUS DIREITOS,CASO ELES RECUSEM ME OPERAR POR ESSE MOTIVO.
    OBRIGADO,AGUARDO RESPOSTA.GABRIELLY

    • Existem critérios técnicos utilizados para definir a indicação da necessidade de procedimento cirúrgico. O tratamento clínico sem resultados pelo período de 2 anos é um deles. No entanto, tais critérios são apenas parâmetros, referências, e não condições. Assim, se o médico entender que a cirurgia é o tratamento mais adequado, o plano deve liberar, mesmo se nem todos os critérios estiverem atendidos. Havendo recusa, você pode discutir judicialmente, sim.

  107. Ola Luciano Uma duvida sou dependente do meu esposo no plano dele que e empresarial e nao tem Carencia com + de 30 funcionarios e estou neste plano ha 06 meses, no ato do preenchimento colocamos meu peso real Obesidade Grau III Morbido, e o plano me pediu uma declaracao do meu Endocrino que eu estou fazendo acompahamento com o mesmo. E normal pedir essa declaracao…Fico com medo de alegarem Doenca pre existente..me ajude nessa duvida. pois estou fazendo exames pre operatorios para cirurgia de reducao de estomago.Obrigada

    • Aparentemente a doença preexistente realmente existe. Porém se o plano tem mais de 30 funcionários sem carência, você eventualmente poderá operar sem problema. O que não deve fazer é omitir informações solicitadas pelo plano.

  108. Sou HIV positivo e quero mudar de plano de saúde. Tenho um plano do tipo individual, e estou preocupado com medo de ser recusado pelo novo plano que é empresarial/corporativo, por causa do hiv. Minha dúvida é: conto a verdade na hora da contratação, ou omito este fato para me proteger de uma possível rejeição ?
    obs: Quando contratei meu plano atual eu disse a verdade e fui aceito.

    • O plano não pode recusar a contratação pois isso configuraria discriminação. Havendo preexistência, no entanto, eventualmente você estará sujeito ao cumprimento de período de cobertura parcial temporária (CPT). Omitir informações pode levar ao cancelamento do contrato por fraude.

  109. olá, no ato da contratação o agente que vende o plano pergunto se eu usava aparelho e eu disse que sim, passado os dias após a contratação veio junto com o cartão uma folha dizendo que tenho doença pré-existente de má oclusão dentária, sendo que teria que esperar 24 meses, só que fui saber da cirurgia depois do ato da contratação e não foi feito nenhuma perícia médica para comprovar que tinha doença pré-existente, eu posso entrar com uma ação para derrubar essa CPT mesmo descobrindo que terei que fazer a cirurgia ?

    abs e sucesso!

    • Se no momento da contratação já existia problema com eventual indicação cirúrgica, a CPT é legal. O fato de não ter sido realizada perícia é um argumento a seu favor, mas a questão deve ser melhor analisada para avaliar se cabe uma ação judicial ou não.

  110. Ola, temos unimed pela minha empresa a 7 meses, agora fui demitido (sem justa causa) gostaria de continuar com o plano unimed eu tenho direito? outra pergunta é: eu tenho um filho com uma doença rara e a empresa para fazer unimed pra ele só pediu certidão de nascimento mais nada, então nem uma declaração, ai eles não podem alegar que eu omiti a doença preexistente dele, então não tem que ter carência né?… E ele precisa de um tratamento em São Paulo em um hospital que não aceita o convênio mais o especialista dele só tem lá, como eu faço?
    Agradeço desde já

    • Tendo sido demitido sem justa causa, tem direito a manter o plano empresarial por um período mínimo de 6 meses, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades. Terminado este período, poderá migrar para um plano individual com mesma abrangência e cobertura (inclusive mantendo dependentes) sem a necessidade de cumprir novos prazos de carência.
      Sobre a questão do tratamento fora da rede credenciada, pode ser obtido se houver justificativa médica para tanto. Havendo negativa do plano, eventualmente pode-se discutir judicialmente.

  111. Boa noite!
    sou dependente do plano de saúde da minha mãe (IPE RGS).
    Aderi ao plano há 4 meses atrás, e hoje meu médico me indicou para a cirurgia bariátrica, tendo em vista que meu IMC é elevado.
    Porém, no momento da contratação, não assinei termo nenhum alegando que tenho alguma doença pré existente (muito menos que sou obeso), e a pessoa encarregada do plano também não solicitou peso, altura, imc, ou demais patologias.
    Nesse caso, quando terminar a carência do plano (que são 6 meses), posso encaminhar a cirurgia?
    Eles terão como alegar que o fato de eu ser obeso é doença pré existente?
    obrigado!

    • Se não foi realizada perícia médica prévia nem havia indicação de cirurgia no momento da contratação, o plano não pode se negar a autorizar. Caso haja negativa, eventualmente pode-se discutir judicialmente.

  112. Olá Luciano, Parabéns pelo espaço e pela paciência prestada a todos nós! Sou portador de uma cardiopatia congênita, tenho 24 anos e só descobri isso através de exames feitos dois meses após a eu aderir ao plano de saúde. No momento da contratação declarei não ser portador de doença preexistente (na época não sentia e ainda não sinto nada que me remeta a pensar o contrário) e não fiz quaisquer exame prévio ou perícia. Segundo o cirurgião cardiovascular necessitarei de uma cirurgia cardíaca para a correção do problema, pois esse age de forma silenciosa deixando o portador assintomático em média até os 26 anos. Minha dúvida é a seguinte: Terei cobertura do plano para tal cirurgia ou terei que aguardar 24 meses? Caso o plano de saúde classifique minha situação como doença preexistente, posso recorrer? Como recorro? Quanto tempo dura um processo desse? Desde já agradeço.

    • Se até o momento da contratação não havia diagnóstico concreto nem indicação cirúrgica, o plano não poderá negar eventual cobertura alegando preexistência.

      Se isso ocorrer, você poderá entrar com um processo judicial a fim de garantir a imediata liberação da cirurgia. Uma liminar pode ser obtida em questão de dias.

      O ideal é que, se necessário, procure um advogado de sua confiança (preferencialmente especializado em planos de saúde). Se não tiver condições financeiras, pode procurar a defensoria pública de sua cidade.

  113. BOA DIA LUCIAN0
    SOU DE SC E MEU PLANO É A AGEMED , QUANDO TINHA 8 MESES DE PLANO FUI NA CONSULTA A MÉDICA OPINOU A CIRURGIA BARIATRICA. NO DIA DA CONTRATAÇÃO DO PLANO NÃO ME INFORMARÃO DOENÇAS PREEXITENTES PREENCHI OS SEM NEGA NADA MEU PESO ERA 90KG E ALTURA 1.45 NAQUELA ÉPOCA AGORA ESTOU COM 107KG FIZ TODOS OS EXAMES QUE A MEDICA SOLICITOU E APRESENTOU ,GORDURA NO FÍGADO , GRASTRITE ENTREGUEI TODOS OS LAUDOS DOS MÉDICOS PSICOLOGO NUTRICIONISTA ENDROCRINOLOGISTA COM TRATAMENTO DE 3 ANOS DE TRATAMENTO , DE
    ME NEGARAM A CIRURGIA BARIATRICA ALEGAM
    ALEGAM DOENÇA PREEXISTENTE COMO JA ERA OBESA . QUANDO FIZ O PLANO.
    ME AJUDE O QUE FAÇO OBRIGADO.

    • Com 1,45m de altura e 90Kg, seu IMC estaria em torno de 42 no momento da contratação. Isto configura, sim, obesidade mórbida e pode ser considerada como preexistência. Por outro lado, se não foi feita perícia no momento da contratação e houver urgência na realização do procedimento, eventualmente você pode buscar discutir judicialmente.

  114. Olá Luciano,

    Me chamo Charles. Tenho 20 anos. 149KG e 1,73m. Meu plano de saúde é Sulamérica. Plano empresa, e dependente da minha mãe. Ainda não possuo 2 anos de carência, somente 8 messes. Quando minha mãe realizou a contratação do plano junto á empresa, ela não colocou nenhuma doença pré-existente. Porque até então só vim a descobrir que tenho problemas como: Diabetes, pressão alta, gordura do figado, cristais no rim, glicose elevada, após fazer o plano e procurar os médicos especializados. Na época da assinatura do contrato não nos foi pedido nenhum tipo de exame, e o contrato não prevê carência alguma.

    Minha dúvida é: Agora que descobri todas essas comorbidades, meu IMC sendo de 50 e com risco de eu desenvolver uma diabetes crônica, o plano pode negar a cobertura total da cirurgia bariátrica?

    Veja bem, tenho quase uma SUPER obesidade, gostaria de saber se pelo fato da não-declaração de doenças pré-existentes, ou pelo fato de ser dependente de plano empresa, a seguradora Sulamérica pode se negar a cobrir minha cirurgia?

    • Se o plano empresarial tiver mais de 30 beneficiários, não há exigência de carência, mesmo para doenças preexistentes.

      Caso contrário, é preciso verificar o seu peso e altura informados no momento da contratação para definir se havia um quadro de preexistência. De qualquer forma, se não houve realização de perícia médica prévia no momento da contratação, não poderia haver negativa de cobertura. Ademais, se o procedimento for indicado em caráter de urgência devido ao seu IMC muito elevado, deve haver cobertura imediata também. Dependendo do caso, e havendo negativa por parte do convênio, pode-se discutir judicialmente.

  115. Boa noite, meu nome é Tâmi, tenho 34 anos e preciso esclarecer uma dúvida:
    Nasci e me criei com um plano de saúde do exército, pois meu pai era militar. Quando meu pai faleceu em 2012, eu estava grávida e perdi o plano automaticamente. Portanto, migrei para a Unimed com uma carta especificando meu plano – sem carência, com obstetrícia, apartamento, etc. Fui orientada pelo exército que eu entraria no novo plano também sem carência, mas não foi o que ocorreu. Na Unimed, fui informada que a obstetrícia teria uma carência de 10 meses e todo o resto estaria coberto. Com isso, tive que fazer o parto particular. Agora, há quase um ano na Unimed, fui em busca de uma cirurgia bariátrica e o plano se negou a liberar alegando doença pré-existente. Não passei por nenhuma perícia no ato do contrato e não fui informada sobre nada disso. Tem algo que eu possa fazer?
    Desde já, agradeço!

    • Se foi feita migração com aproveitamento das carências já cumpridas, não poderia haver negativa de autorização neste momento. O ideal é que procure um advogado de sua confiança para uma análise mais detida do caso e se avaliem as medidas cabíveis.

  116. Boa noite
    meu none é rosemeire sou portadoura de obesidade .sou portadora de apnéia do sono grau leve e resistencia a insulina meu imc é de 40.23
    fiz todos os exames e peguei todos os laudos tenho também escoliose lombar devido ao peso.Dei entra na unimed a 10 dias até agora não me retornaro.
    Minha unimed é empresarial tenho a 7 anos
    to com muito medo dele negar minha cirurgia
    sera que eles pode negar ????

    • O prazo para posicionamento do plano para liberação da cirurgia é de até 21 dias. Não parece haver motivos para negativa no seu caso. Se ocorrer, eventualmente o procedimento pode ser autorizado judicialmente.

  117. minha esposa esta em uma plano de saude empresarial de uma empresa com cerca de 10mil funcionarios, ate o final de outubro ela tinha o mesmo plano em duas empresa ou melhor a mesma operadora só que dois contratos, em outubro ela saiu da empresa que estava a mais tempo, entao no contrato que ela ainda tem esta desde de maio deste ano, ela faz desde ha muito tempo tratamento de purpura, fazia pela rede publica mas a medica com quem ela tratava aconselhou a se tratar pelo plano pois ficaria ate mais facil de fazer a cirurgiar de retirada do baço. Ela começou a fazer a transferencia do tratamento pro plano e a medica solicitou exames para ja encaminhar pra cirurgiar e alguns exames necessitavam de autorização do plano pra serem feitos, assim que encaminhei para o plano as guias o plano informou que tinha dois campos nas guias que devia ser preenchidas pela medica, ao retornar ate a medica ela falou que apenas um dos campos solicitados devia ser preenchidas pois o outro era de SIGILO MEDICO, encaminhado novamente eles retornaram dizendo “por gentileza a auditoria medica pediu pra verificar com a senhora Joelma se ela chegou a realizar algum hemograma antes de adquirir o plano, se fez por favor nos encaminhar o resultado por gentileza.) Não foi realizada nenhum exame antes da contratação, verifiquei nesta pag um questionamento que quando empresa tem mais de 30 funcionarios nao existe necessidade de carencia nem para doenças pre existentes. No caso dela isso se encaixa?

    • Planos com mais de 30 beneficiários realmente não tem carência. Independentemente disso, o fato de não ter sido realizada perícia médica no momento da contratação pode ser um argumento a favor do consumidor. O ideal é reunir documentação médica e procurar consultar pessoalmente um advogado de confiança para avaliar a possibilidade de discussão judicial.

  118. Olá Dr. estou com uma grande dúvida, recentemente aderi o plano de saúde na Unimed como dependente do meu marido e é co-participativo, isso já faz 4 meses, no preenchimento do formulário, eu coloquei que não tinha doença pré-existente, e não foi realizado nenhum procedimento de pericia médica, e até esses dias atrás eu realmente não tinha conhecimento de que eu tivesse uma, pois tenho 19 anos e não fiz muitos exames, e a descoberta aconteceu depois de uma consulta particular que eu fiz a um cirurgião plástico para fazer uma rinoplastia, e ele na sua avaliação constatou que eu havia algum problema na parte funcional do meu nariz, somado com as minhas reclamações de obstrução das vias nasais que tem se agravado ao longo do tempo, e me pediu que eu fosse a um otorrino verificar mais afundo esse problema, então fui a um otorrino como ele havia me indicado, e logo após a realização da consulta, ele me confirmou que eu tenho um problema funcional que é o de desvio de septo bilateral, e ele me relatou que é uma doença pré-existente, e me disse do prazo de carência de 2 anos, porém eu tinha planos de fazer minha cirurgia estética no meio do ano que vem que será durante minhas férias, e o plano já teria completado 1ano, e eu pretendia que fossem realizadas juntas, para me poupar do desconforto mais que uma vez e de piorar o problema, será que eu consigo diminuir o prazo de carência? Necessito muito desse procedimento, já me bastam os problemas estéticos e agora os funcionais. Agradeço muito a sua atenção, Att kawana

    • Se antes da contratação não havia diagnóstico desses problemas nem indicação cirúrgica, e você também não foi submetida a perícia médica no momento da contratação, eventualmente é possível tentar discutir judicialmente para afastar a alegação de preexistência, sim. O ideal é que consulte pessoalmente um advogado de sua confiança.

  119. QUANDO FUI FAZER MEU PLANO A MOÇA ME DISSE SE EU QUERIA FAZER O CALCULO DO AGRAVO,EU NAO SABIA OQUE ERA E PERGUNTEI AI ELA DISSE ,Q EU PAGARIA MAIS CARO PARA O PLANO E ELES TIRARIA A PRE EXISTENCIA,AI EU DISSE A ELA Q SERIA INTERESSANTE JA Q EU FUTURAMENTE TAVA PENSANDO EM FAZER A REDUÇAO ,PEDI PRA ELA ME EXPLICAR COMO ERA P MIM ANALISA ,MAS ELA DISSE PRA MIM DESISTIR POIS IRIA FICAR MUITO CARO.E Q ELES FAZEM BASE DE TUDO,ATE DO GASES Q USARIA.ELA DISSE Q PODERIA CHEGAR A 3 MIL POR MES,ISSO E VERDADE ELA TA CERTA?OBRIGADA

    • O agravo (valor pago a maior para garantir acesso a tratamentos específicos mesmo em casos de preexistência) pode ser cobrado por até 2 anos. Após este período, o valor deve ser reduzido ao que seria pago normalmente. Sobre o valor do agravo, isto depende do seu quadro de saúde, das eventuais preexistências, bem como do tipo do plano. O paciente deve avaliar o valor proposto e ver se vale a pena.

  120. Boa tardr Luciano.

    Meu pai tem o plano da unimed, ja completou os 6 meses de carencia, ele tem 62 anos. Pois eu sou o titular do.plano e ele é meu dependente, fui pedir uma autorização de exame referente ao cateterismo e foi negado sendo que o.medico perito alega ser doença pré existente. No ato da contratação do plano ninguem sabia do problema dele, so descobrimos. Depois de 1 mes que fizemos.o plano.de saude referente a uma consulta com o cardiologista.. O que devo fazer!

    • Se não havia diagnóstico anterior à contratação do plano e o paciente desconhecia o problema, o plano não pode negar cobertura alegando preexistência. Você pode pagar o exame como particular e depois pedir reembolso ou entrar desde logo com uma ação para garantir a cobertura dos procedimentos pelo plano.
      O ideal é que consulte um advogado de sua confiança para avaliar concretamente as medidas cabíveis.

  121. ola, boa tarde estou com hernia inguinal procurei o upa o qual me deu um medicamento para dor e mandou eu procurar um clinico, fiz um plano de saúde assim com cobertura de emergência 24 horas e passei por uma consulta onde foi descoberta a hernia, sendo assim terei q passar por uma cirurgia de emergência e a carência e de 180 dias. fiz o plano pq o sus para conseguir uma consulta demora uns meses e depois exames e assim vai tempo, como podemos classificar essa cirurgia se o medico do upa não me disse nada sobre a tal hernia e se me mandou procurar um clinico e eu fui ao plano pq era mais rápido conseguir uma consulta? quando fiz o plano a doença ja existia mas eu não sabia pq o medico do upa não falou nada apenas me medicou com analgésico e mandou eu procurar o sus para saber. foi quando fiz o plano e constou a doença. pode ser classificada por eles como pre existente? se for eles podem me cobrar parcelado esse valor gasto na cirurgia?

    • Se não havia diagnóstico concreto ou indicação cirúrgica anterior à contratação do plano e o paciente desconhecia o problema, o plano não pode negar cobertura alegando preexistência. Ademais, em se tratando de urgência/emergência, o procedimento deve ser liberado, mesmo dentro do período de carência.

  122. Olá, tenho uma dúvida bem simples: fiz uma cirurgia DVP, meu diagnóstico é pseudo tumor cerebral. Vou contratar uma plano de saúde ainda esse mês. O que preciso saber antes disso é: se eu der entrada em um pronto socorro da rede credenciada com problemas relacionados à doença serei atendida e medicada com cobertura do plano? Se o médico de plantão disser que é necessário fazer uma RM na hora, como fica? Internação para observação, punção lombar, etc…

    Ah, e se eu não declarar a doença, quais são os meios que os planos utilizam para descobrir? Se comprovada a má fé terei que pagar por todos os procedimentos que realizei mesmo que o plano não tenha feito uma avaliação pré contratação?

    Grata!

  123. Fiz um procedimento médico em 2012, e foi retirado o pólipo carcinoma, e após seis meses realizei biopsia, e mais 06 meses biopsia novamente, e todas negativa. Isso é um caso de doença preexistente? Pois quando da adesão do plano, nem comente, pois foi algo que diagnosticado e curado. Agora em outubro, estava com fortes dores abdominal, e os médicos pediram uma sessão de exames, onde não encontraram nada, onde constataram ser apenas uma intoxicação alimentar. Hoje fui surpreendido, com uma ligação de um dos médicos, me comunicando que o plano não repassou o valor por ele cobrado, alegando que eu tinha sido informado, que se tratara de uma doença preexistente. O que devo fazer? Pois na época, do procedimento, fui curado, inclusive com comprovações através de biopsia. Pode me orientar?
    Contratei o plano médico há 13 meses.

  124. OLÁ DR FIZ UM PLANO EM JANEIRO NA UNIBE NA QUAL TERIA VINGÊNCIA 10 DE FEVEREIRO QUANDO LIGUEI P/ SABER O N° DO CARTÃO TIVE UMA PÉSSIMA NOTICIA Q/ MINHA VIGÊNCIA SERIA APARTI DE 15 DE MARÇO A´TE AI TUBO BEM,MAS DEPOIS DE OITO MESES FAZENDO CONSULTAS E EXAMES P/ UMA CIRURGIA BARIATRICA DESCOBRI Q/ NÃO TERIA DEREITO EM FAZER A CIRURGIA P/Q MEU PESO SERIA 60 K MAS ISSO NÃO FOI REAL POIS PREENCHEIRO UMA OUTRA PROPOSTA PASSANDO POR MIM ENCLUSIVE ASSINATURA CONTRATO ESSE QUALICORP POR ADESÃO EU PESAVA 75 MAS COM O TEMPO ESTOU ENGORDANDO E PRECISA DESTA CIRURGIA OK FAÇO PODE ME AJUDAR GRATA

  125. Olá Luciano boa tarde
    Fiz um plano de saude dia 01/02/2011 , no ato da aquisição quem preencheu para mim foi o corretor sul America qualiciorp , fiz o plano na intenção de fazer a redução de estomago , qdo o corretor preencheu o contrato ele colocou um peso que não condizia com o meu .
    pois bem passei no medico ja na intençao de realizar a cirurgia , do quel foi negada , para minha surpresa a sul america me ligou e disse que meu peso nao era para uma cirurgia , eu fiquei impressionada pois eu na epoca pesava 114 kilos com 1,65m de altura .
    Eles me mandaram o meu contrato e qd fui comprar com o meu verifiquei que no meu nao tinha nem peso e nem altura , diferente do que ele tinha preenchido , tive que fazer uma carta a próprio punho dizendo sobre meu peso e altura , se nao eles poderaim cancelar meu plano.
    So que é a segunda fez que preciso fazer um exame e eles me ´pedem relatorio , isso é certo , visto que estou em dia com os meus pagamentos .

    • Se houve divergência no momento da contratação quando às informação prestadas na declaração de saúde, o convênio pode solicitar esclarecimentos até mesmo para identificar possíveis preexistências.

  126. Olá, minha mãe tem artrite reumatóide e atualmente está sem plano de saúde. Estou pesquisando a possibilidade de fazer um plano de saúde para ela, mas minha dúvida é a que exatamente ela não terá direito nesses 24 meses de carência. Tenho muito receio de que, como é uma doença auto-imune, o plano se negue praticamente tudo alegando que é decorrente da artrite reumatóide. Em casos como esse, de doenças que atacam o sistema imunológico, qual o critério para a carência?
    Agradeço imensamente desde já.

    • a doença deve ser informada na declaração de saúde preenchida no momento da contratação. Caberá ao plano de saúde solicitar a realização de perícia médica para avaliar o estágio da doença e verificar possíveis restrições de atendimento. Caso não façam isso, não poderão, posteriormente, negar atendimento alegando preexistência.

  127. Olá!
    Eu trabalhava em uma empresa terceirizada e tinha um plano empresarial da Promed, mas minha empresa perdeu o setor e fui demitido em 01/10/13, mas outra empresa assumiu o setor na mesma data da demissão e me contratou. O plano de saúde da nova empresa é também a Promed. E agora para fazer meu plano de novo, estão me exigindo que eu assine uma CPT e nela fala que eu tenho doença preexistente de obesidade grau I. Tenho +- 1,70 e peso 95 Kg e, segundo a Promed, um IMC de 32,49. Eles podem fazer isso? Mesmo eu possuindo o mesmo plano empresarial da Promed no período de 05/2011 a 10/2013, e antes dele também o mesmo desde 09/2007 a 01/2011? Das outras vezes que fiz este plano não me foi exigido assinar CPT. Eu não pretendo fazer cirurgia de redução de estômago, mas sim uma dieta, que isso resolve. não me acho tão gordo para ser considerado um obeso.
    Lembrando que não passei por médico nenhum para verificar o IMC. Apenas disseram baseado na minha altura e peso.
    Obrigado.

    • Um IMC de 32,9 não caracteriza preexistência em relação à quadros de obesidade. Você não é obrigado a assinar essa CPT (se for exclusivamente relacionada ao IMC e não houver outra questão). Pode exigir uma perícia médica e, se necessário, discutir judicialmente para evitar a CPT

  128. Dr, tenho uma doenca pre-existente ( rompimento ligamento cruzado anterior ) e indiquei no contrato do plano de saude ( plano saude conceicao ), porem nao realizaram nenhum exame para comprovar a doenca e a empresa onde trabalho tem mais de 30 funcionarios ( aproximadamente 700 ). Tenho direito de fazer a cirurgia sem o cumprimento dos 24 meses e sem o pagamento do agravo?
    Oque devo fazer e quem devo procurar para resolver o meu problema?
    Obrigado

    • Planos empresariais com mais de 30 funcionários não tem carência. Procure o médico para que seja indicado o tratamento adequado e encaminhe as solicitações de autorizações normalmente ao convênio para liberação. Se houver negativa, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  129. Estou querendo contratar o plano de saúde para meu filho de 8 anos ele tem adenoide e amídalas grandes que precisa se operada, nesse caso é considerado doença preexistente?

  130. 0i tudo bem adorei suas respostas mais tenho uma pergunta sou uma pessoa indicada a bariatrica como eles pedem, entrequei todos os laudos. Mais eles pediram um laudo de 2 anos tratamento contra obésidade tenho mc 41. Sendo q não tive pericia na contratação plano, eles ate tentaram alegando carencia mais doença preexistente, quando eu disse q eles tiam q falado no dia contratação plano,eles feio com essa de q eu tenho q conprovar 2 anos tratamento,e correto isso.

    • Os 2 anos de tratamento clínico sem sucesso é um critério objetivo para indicação de tratamento cirúrgico contra a obesidade. No entanto, em certos casos, independentemente disso, havendo indicação médica, a cirurgia deve ser autorizada, mesmo que nem todos os critérios estejam preenchidos. Havendo negativa, eventualmente cabe discussão judicial.

  131. Muito obrigado pela sua atenção, mais tenho outra pergunta fui ao ortopedista pois sentia dores então ele disse que era por causa do meu peso.Então com um laudo do ortopedista poderia conseguir que plano autoriza-se há cirugia bariatrica ou terei que fazer um tratamento durante 2 anos primeiro.E também seria necessario que eu tivesse um advogado, ou não.Me ajude doutor já mem o que fazer um abraço que Deus te abeçoi.

    • reúna toda a documentação médica que conseguir indicando a necessidade da cirurgia. Feito isso, encaminhe normalmente a solicitação de autorização ao convênio e aguarde o posicionamento. Caso haja negativa, é necessário verificar o motivo e, a partir daí, avaliar a possibilidade de discutir judicialmente.

  132. BOA NOITE AMIGO, MINHA ESPOSA TEM OSTEONECROSE NA CABEÇA DO FEMUR EM JULHO AGORA COMPLETO 2 ANOS DE PLANO, O PROBLEMA E QUE O PLANO DESCOBRIU QUE MINHA ESPOSA TERA DE OPERAR E COLOCAR UMA PROTESE DE QUADRIL DEVIDO A DOENÇA, COM ISSO ELES MANDARAM UMA CARTA FALANDO QUE ESTA CANCELANDO O PLANO COM A EMPRESA (O PLANO E PELA EMPRESA TEMOS APROX.30 VIDAS) E INVENTOU UMA CLAUSULA QUE FALA DE INADIMPLÊNCIA E OU FRAUDE(NUNCA ATRASAMOS UMA FATURA SE QUER, E NAO EXISTE FRAUDE) ESSE DOENÇA NAO ERA PREXISTENTE E ELES ALEGARAM QUE SIM, POREM FOI DESCOBERTA DEPOIS DE VARIOS MESES QUE TINHAMOS O PLANO, COM ISSO ESTAVAMOS AGUARDANDO O PRAZO DE 24 MESES, SO QUE ANTES DISSO ELES CANCELARAM, ELES PODEM FAZER ISSO?? SE EU FIZER O PLANO EM OUTRO CONVENIO COM MAIS DE 30 VIDAS ELES DAO CARENCIA ZERO MESMO MINHA ESPOSA COM ESSA DOENÇA?? NAO SEU OQUE FAZER? ESTAMOS FERRADOS…OBRIGADO.

    • Se no momento da contratação sua esposa ainda não tinha indicação médica de realização de cirurgia e o problema sequer havia sido diagnosticado, o plano não pode alegar carência por preexistência.

      Eventualmente é possível discutir judicialmente para garantir a cobertura das despesas.

      Se você contratar um novo plano empresarial com mais de 30 vidas, via de regra não há carência. Você deve se certificar, no entanto, que isso se estende à eventuais doenças preexistentes.

  133. Boa tarde, tenho uma pergunta. Em março de 2010 fui submetida a cirurgia bariátrica, fiz a mesma pelo convenio empresarial da Unimed na qual era dependente do meu pai, também me submeti a uma plastica reparadora de abdome em novembro de 2011. Um ano após a plastica, a médica solicitou um retoque da mesma pois tive aderência da cirurgia e uma nova plastica reparadora dessa vez na região das costas, porém engravidei e não as fiz. A mais ou menos 1 ano estou usufruindo do convenio empresarial Amil do meu marido (com mais de 30 funcionários) e gostaria de realizar as cirurgias pendentes. Tenho de esperar algum período de carência? Eles podem negar as plasticas alegando pre-existência? As mesmas são consideradas reparadoras e não estéticas. Quando meu marido me incluiu no plano, a única solicitação foi meus dados como RG E CPF e mais nada. Obrigada pela atenção.

    • Via de regra, planos empresariais com mais de 30 beneficiários não tem prazos de carência. Ademais, cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas devem, sim, ser cobertas. Havendo negativa, pode-se discutir judicialmente.

  134. boa noite amigo fiz adesao do plano de saude em outubro de 2013 mas nao informei doenca pre existente, pois ja tenho um outro plano por ser dependente da minha mae… quero manter os dois, mas so utilizarei o plano antigo, pois aguardo o termino na carencia de dois anos do plano novo! poderei ser penalizado por isso?

  135. Boa tarde,
    em agosto de 2013 contratei um plano de saúde, o qual me isentou de todas as carências, exceto parto. Não passei por pericia, fiz apenas uma entrevista com o vendedor. Há pouco tempo percebi um incomodo no joelho. Realizei uma consulta hoje e o médico me pediu uma ressonância, o plano não liberou, me submeteram hoje a uma pericia com um médico dele(convenio) que me fez algumas perguntas e nada mais. ainda assim não liberaram meu exame. não me alegaram o motivo da recusa, mas possivelmente alegarão que eu tenho algum problema pré-existente, pois é o que costumeiramente fazem.
    se eu tenho um problema pre-existente de que não tinha conhecimento até o momento, eles podem se negar a fazer o diagnostico? Se o plano não faz pericia médica quando da contratação eles podem se recusar a fazer tratamentos ou diagnósticos alegando que o problema seja pre-existente?
    Grata!

    • Se não havia conhecimento da doença anteriormente à contratação e o plano não solicitou a realização de perícia médica anteriormente, não podem, agora, negar eventual cobertura ao tratamento indicado sob alegação de preexistência. Caso isto ocorra, cabe medida judicial.

  136. Olá, em meados de outubro de 2013 eu fiz pela qualicorp um plano de saúde empresarial da golden cross (essencial). Na época eu havia feito uma dieta restrita e eu estava pesando 79 kilos, pois, eu estava apresentando problemas de pressão alta e o médico do Posto de saúde me orientou a emagrecer e com a diminuição do peso, minha pressão se normalizou… No dia da adesão, não comuniquei ao convênio os problemas q eu havia tudo anteriormente, mas devido ao famoso efeito sanfona, de lá até janeiro engordei e estou hoje com 99… Bom, mas o caso aqui é q devido a ter engordado novamente comecei a apresentar hipertensão, refluxo, anemia e uma provável apneia do sono. Estou pretendendo procurar um especialista p fazer a cirurgia bariatrica já q tenho algumas comorbidades e tenho praticamente certeza q será negada pelo convenio com a alegação de Pre-existência… Só q eu não estava pesando isso qdo fiz o plano e nem apresentava esse quadro de doença. O q devo fazer? E como devo fazer p conseguir realizar minha cirurgia? Obrigada…

      • BOA NOITE FIZ O PLANO DE SAUDE NO CONTRATO EU ASSINEI QUE PASSEI PELO MEDICO MAIS NAU CONSULTEI MAIS CORRETOR PREENCHEU QUE SIM, AGORA PRECISO FAZER A CIRURGIA BARIÁTRICA MANDEI TODOS OS DOCUMENTOS QUE ELES PEDEM ENTÃO ELES MANDARAM A RESPOSTA NEGANDO A CIRURGIA FALANDO DE DOENÇA PREEXISTENTE MAIS NA HORA DA CONTRATAÇÃO NÃO ME FALARAM NADA ALEGAM QUE TENHO QUE ESPERAR 24 MESES PARA A CIRURGIA SE EU ENTRAR JUDICIAL TENHO CHANCE DE GANHAR? ELES ALEGARAM QUE TÃO PROTEGIDOS PELA ANS. MAIS NO CONTRATO NAU FALA MEU PESO NEM ALTURA SÓ QUE TA ESCRITO TENHO OBESIDADE QUE FOI O CORRETOR QUE ESCREVEU ME AJUDE TENHO CHANCE OU TENHO QUE ESPERAR 24 MESES?? TENHO TRATAMENTO COM NUTRICIONISTA E ENDOCRINOLOGISTA DE MAIS DE DOIS ANOS SEM SUCESSO ME AJUDE!!OBRIGADO PELA ATENÇÃO.

      • Seria necessário analisar a documentação para avaliar a possibilidade de uma discussão judicial. É recomendável que procure pessoalmente um advogado.

  137. Sou dependente do meu marido no plano no qual tem mais 30 funcionarios, encaninhei toda documentação para o plano para fazer bariatrica mas negaram a cirugia, tenho imc 41 disseram que eu tinha que apresentar tratamento crinico durante pelo menos de 2 anos então levei um laudo do meu medico, agora eles falaram que tenho que levar mais provas, só que todas as receitas ficam na fármacia não seria suficiente o relatorio do medico. Sendo que não tive pericia eles nunca me perguntaram meu peso,não respondi nem um questionario quando eu entrei no plano. Agora descobri que estou com um bico de papagaio por conta do meu peso então levei o laudo do ortopedista será que mesmo assim eles podem negar minha cirurgia. Eles estão certos em pedir mais provas, estou há 1 ano e 1mẽs no plano obrigada.

    • se toda a documentação solicitada demonstrando que você preenche os requisitos para fazer a cirurgia já foram apresentados, o plano não pode negar a autorização ou condicionar a novos exames e perícias. Havendo negativa, eventualmente cabe medida judicial.

  138. Olá,

    Era conveniada da Intermédica, e meu plano era coletivo, e nesse mês recebi uma carta dizendo que meu plano havia sido cancelado, por uma “briga” entre a administradora e a intermédica.

    Tenho uma doença pré existente (esclerose múltipla) que descobri há menos de 1 ano, e não posso ficar sem o tratamento.

    Eu já entrei em contato com o convênio e os mesmo dizem que eles só podem me oferecer um plano de R$ 950,00 (tenho 24 anos), e eu fiquei sabendo que quase nenhum convênio aceita pessoas com esse tipo de doença.

    E eu não posso pegar a carta de carência porque ainda não possua 2 anos de convênio.

    O que eu faço? Será que há um precha na lei que impeçam eles de cancelarem.

    ps: Eu paguei TODOS os meses.

    • Seria necessário verificar exatamente qual o motivo do cancelamento do plano a fim de determinar se houve alguma ilegalidade. É altamente recomendável que procure consultar pessoalmente um advogado de sua confiança para verificar, no caso concreto, o que é possível fazer.

      • Quando ha negativa do plano por doenças pre existente que no meu caso e cirugia bariatrica, pelo que eu ja andei me informando quando ha mais de 30 fucionarios não há carencia isso vale para depedentes pois sou dependente do meu marido,só que eu entrei no plano 2 anos depois dele.E´ segundo plano america por eu entrar so depois terei q esperar completar 2 anos,e tambem e verdade que quando não uma pericia na contratação do plano eles não podem alegar doenças pre existente pois eu não passei por nenhuma pericia e não preenchi um formulario so´ha xerox da identidade e cpf sendo assim e verdade que eles assumiria o risco e não poderia negar ha cirugia bariatrica.Me de uma luz pois se eles tiverem corretos terei q esperar mais 1 ano.Um abraço.

      • Plano com mais de 30 funcionários não tem carência (nem mesmo para os dependentes). Também se não houve perícia no momento da contratação, a negativa por preexistência pode ser questionada. Dependendo da situação, a questão pode ser discutida judicialmente.

  139. Olá,

    Contratei um plano de saúde recentemente e não tenho nenhuma doença pré-existente que eu saiba e também não passei por nenhuma avaliação. Penso em fazer um check-up assim que possível. Caso seja diagnosticado alguma doença, eles podem alegar que ela seja pré-existente? Estou com essa dúvida, você poderia me ajudar?

  140. Olá,
    Tenho 24 e sou conveniada com a Intermédica a cerca de 4 anos, com plano coletivo.Há dois anos atrás descobri um câncer de mama e fiz todo o tratamento pelo convênio, químio, rádio etc.Hoje faço apenas o acompanhamento de rotina que incluí tomografias e ressonâncias semestrais.
    Ocorre que quero me desligar da empresa na qual trabalho e em contato com a Intermédica os mesmos me informaram que nao trabalham com planos individuais.
    Estou contactando outros convênios, mas quando falo sobre a doença os vendedores já me orientam a nem preencher a ficha, pois haverá recusa…Não sei o que fazer, se eu declaro doença pré-existente não consigo fazer o plano nem com acréscimo no valor e com carência…Estou desesperada.

    • A única forma de procurar evitar carência seria fazendo a troca do plano através do sistema de portabilidade. Ainda assim, deve ficar muito atenta sobre a cobertura também para eventual caso de preexistência.

  141. Preciso de uma orientação, fiz um plano de saude golden cross essencial pela qualicorp em novembro de 2013 no inicio de fevereiro 2014 apareceram algumas manchinhas na minha mama esquerda fui ate o ginecologista que de imediato pediu um ultrassom que precisei pagar particular pois o mesmo nao foi autorizado pelo plano devido a carencia agora precisei fazer a mamografia que tambem precisei pagar pois o mesmo não cobriu, minha preocupação vou levar os exames dia 27/02 p o mastologista e se for contatado algo grave como cancer o plano pode não cobrir o tratamento?? os custos dos exames que já fiz tenho como pedir reembolso?? como devo proceder? estou muuito preocupada.

    • Caso haja necessidade de tratamento, o plano deverá cobrir não podendo alegar preexistência pois, segundo sua informação, não havia, no momento da contratação, um diagnóstico fechado.

  142. PReciso de uma orientação

    No inicio de ano, precisamente dia 10 de fevereiro me associei ao plano da Sul America através do plano coletivo da Qualicorp

    Como tinha 10 anos de plano Alianz, consegui a isenção das carências

    Dia 3 de março fui ao hospital São Camilo Ipiranga onde constatou-se um calculo no canal do ureter
    Fui internado e dia 4 parte da manhã fiz uma cirugia (Ureterorrenolitotripicia rigida unilateral) CID N201
    Recebi alta dia 5

    Dia 18 me ligaram do hospital dizendo que a Sul America havia rejeitado o pagamento e iria ser cobrado particular – R$19.657,77

    Detalhe , o hospital não pediu autorização para Operadora ntes do procedimento

    Foi rejeitado com a alegação de carência de doença pre existente. – cobertura parcial
    temporária

    No contrato simplesmente informei que fiz retirada de calculos renais em 2007 ,
    eles podem considerar Claculo renal como pre existente , não tenho nenhuma doença renal,
    Eles podem considerar isso como pre existente?

    Vou entrar na justiça contra eles, tenho chance de ganhar, estou desesperado com essa quantia

  143. Bom dia Dr. minha mãe sofre de epilepsia h´anos, temos um convênio há mais de 4 anos, se eu trocar de operadora eles cobrirão a carência? Aguardo. Obrigada.

  144. olá… boa noite, preciso de uma orientação, em 02/05/2012 fiz um plano de saúde na minha cidade, fui diretamente a vendedora do plano na sta casa, e ao fazê-lo a vendedora veio com uma declaração de saúde para que assinasse e me disse que era para que eu colocasse NÃO em todas as respostas, enfim… passado 1 ano e 11 meses de minha carência decidi fazer a cirurgia de redução de estômago, ja estou com todos os laudos e exames prontos, inclusive minha cirurgia estava previamente marcada para hj dia 02/04/2014, porém na sexta-feira qdo fui buscar a guia de internação, tive uma grande surpresa minha cirurgia foi negada…, o médico auditor justificou que minha declaração de saúde não consta minha obesidade e nem tratamento para emagrecer… não levando em consideração nem que sofro com obesidade mórbida com IMC 45,3.
    aí a minha pergunta… ao fazer meu plano fui induzida pela vendedora a não colocar que desde sempre “tinha” uma doença preexistente no meu caso a obesidade e tb não passei por uma pericia medica do plano… com isso não posso fazer minha cirurgia e ainda um agravo, de acordo com o médico auditor, terei que esperar mais 5 anos para que eu possa fazer tal cirurgia… será que vc consegue me esclarecer se consigo de alguma forma operar?

  145. Olá!

    Bom dia!

    Estive lendo poste sobre negativa de planos de saúde por alegarem doença preexistente.

    No meu caso tenho dores no joelho a tempo,fiz plano de saúde a seis meses,porem não tenho diagnostico formado de doença.inclusive tenho rx,exame de sangue que sempre dão normais.

    Agora preciso fazer uma ressonancia e plano quer que eu passe por auditoria.

    Eles podem por acaso querer aumentar a carencia ou cancelar meu plano por eu entrar nele já com essa dor?

    Agradeço a atençao e ajuda!

     Att,

    Vania Santos

  146. Realizei uma cirurgia bariatrica em Janeiro/2014 e meu plano vence esse mês, portanto, estou buscando outro plano de saúde da mesma operadora. E tive a informação que por ter feito a cirurgia, existe 90% de chance da operadora negar a minha adesão, isso está correto? No caso de aceitarem, eles podem negar futuras cirurgias plásticas reparadoras decorrentes da bariatrica?

    • Negar sua adesão eles não podem. No entanto, se a contratação se der sem aproveitamento das carências já cumpridas, você poderá ter que cumprir novos prazos de carência, inclusive para as plásticas.

  147. Boa noite, Luciano! Parabéns pela iniciativa. Minha dúvida é a seguinte: eu, meu marido e meu enteado há sete anos somos clientes da UNIMED RIO, plano Delta empresarial. (Na realidade eu sempre fui cliente da Unimed – plano individual desde 1987 e ele era antes da Amil, também individual.) Hoje eu tenho 57 anos e ele, 53 anos. Seu filho tem 18 anos. Ocorre que ao longo destes anos que temos o plano, a empresa dele “quebrou” e tornou-se inativa, além do que meu marido descobriu-se diabético e portador do virus da Hepatite C, que ocasionou varizes de esôfago e ele já teve cinco episódios de internação por este motivo no passado (entre 2008 e 2010) cobertas pela Unimed. Neste novo cenário os valores do plano tem ficado muito pesados para o nosso orçamento e eu gostaria de mudar de patamar na própria Unimed ou trocar de operadora. Sinto-me paralizada, muito assustada, só em pensar dele ficar sem cobertura, mas não tenho mais condições de arcar com este valor!Tenho medo de que só em falar sobre isto com a operadora, eles cancelem o plano. E em outra operadora imagino que não o aceitem. Você pode me dar uma orientação? Existe alguma solução para o nosso problema? Desde já te agradeço imensamente.

    • Há algumas possibilidades para buscar solucionar o problema, entre elas uma eventual revisão do valor devido a aumento de sinistralidade. A migração de categoria dentro do próprio convênio também é uma alternativa. É altamente recomendável que procure consultar pessoalmente um advogado para avaliar concretamente a situação e lhe indicar as soluções possíveis.

  148. Entrei no plano de saude da empresa do meu marido no começo de fevereiro, minha carencia para cirurgia é ate julho porem a quinze dias precisei fazer uma cirurgia de urgencia, mesmo com o medico mandando uma carta para o plano eu no hospital aguardando com dor o msmo nao autorizou a cirurgia.. absurdo vou correr atras dos meus direitos pois mru cirurgiao disse que a situciaçao era reversivel.. ainda bem que eu tinha dinheiro para fazer particular e quem nao tem fax o que???

  149. ola boa noite…. tive uma lesao de rompimento de ligamento no joelho ,contratei o plano dias depois….. nao foi feita nenhuma pericia em mim, + dias aagora antes passei pelo medico q atende a unimed…. e ele disse q eu nao conseguiria operar… agora 06/5/2014 da o prazo de carencia, e vou passar novamente nesse medico pra pedir a cirurgia…. como nao foi feita nenhuma perecia em mim eles podem pesquisar em hospitais q eu ja passei….tenho essa duvida sera q conssigo operar nao aguento de dor mais e pelo sus estou na fila a 1 ano ja!

    • Teoricamente, se já existia, no momento da contratação, um problema inclusive com indicação de tratamento cirúrgico, o plano certamente negará a cobertura alegando preexistência. Para avaliar a possibilidade de discussão judicial (considerando que não houve perícia prévia), seria necessário analisar concretamente o caso, em particular as informações preenchidas na declaração de saúde no momento da contratação. É altamente recomendável que procure consultar pessoalmente um advogado para avaliar concretamente a situação e verificar as medidas cabíveis.

  150. olá… boa noite, preciso de uma orientação, em 02/05/2012 fiz um plano de saúde na minha cidade, fui diretamente a vendedora do plano na sta casa, e ao fazê-lo a vendedora veio com uma declaração de saúde para que assinasse e me disse que era para que eu colocasse NÃO em todas as respostas, enfim… passado 1 ano e 11 meses de minha carência decidi fazer a cirurgia de redução de estômago, ja estou com todos os laudos e exames prontos, inclusive minha cirurgia estava previamente marcada para hj dia 02/04/2014, porém na sexta-feira qdo fui buscar a guia de internação, tive uma grande surpresa minha cirurgia foi negada…, o médico auditor justificou que minha declaração de saúde não consta minha obesidade e nem tratamento para emagrecer… não levando em consideração nem que sofro com obesidade mórbida com IMC 45,3.
    aí a minha pergunta… ao fazer meu plano fui induzida pela vendedora a não colocar que desde sempre “tinha” uma doença preexistente no meu caso a obesidade e tb não passei por uma pericia medica do plano… com isso não posso fazer minha cirurgia e ainda um agravo, de acordo com o médico auditor, terei que esperar mais 5 anos para que eu possa fazer tal cirurgia… será que vc consegue me esclarecer se consigo de alguma forma operar?

    • A exigência de tratamento prévio para emagrecimento sem sucesso por um período de 5 anos é muito comum pelos planos de saúde. No entanto, havendo a indicação médica da necessidade da cirurgia, este prazo pode ser afastado. Como houve divergência de informação no momento da contratação, é recomendável que você reúna a documentação médica que possui em mãos e procure consultar pessoalmente um advogado para verificar as medidas cabíveis para garantir a realização da cirurgia o mais rapidamente possível.

  151. Olá, a partir de qual IMC o plano considera ser doença pré-existente (obesidade) para, assim então se negar uma cirurgia bariátrica?

    No ato da contratação o meu IMC era 32,4 e hoje 9 meses depois está em 43,7. Estou fazendo todo processo para a cirurgia.

    Corro o risco da negativa, mesmo com todas as indicações médicas?

    Grata.

    • Considera-se obesidade mórbida o IMC a partir de 40. Aguarde o posicionamento quanto à liberação e, caso haja cobertura, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  152. Bom dia, minha mãe tem 68 anos e sofre de hipertensão e problemas cardíacos. Pretendo fazer um plano de saúde pra ela. Caso ela passe mal antes de 2 anos , não poderá ser atendida pelo convênio por ser tratada como pré-existente? Se puder me esclarecer eu agardeço.

    • Os problemas existentes devem ser informados no momento da contratação e caberá ao convênio solicitar, se for o caso, perícia médica para determinar eventuais carências que ela venha a ter que cumprir. Eventual carência somente se relaciona aos problemas já existentes.

  153. Boa noite,
    Tenho algumas dúvidas: fiz cirurgia em 2007 pq sofria de epilepsia leve ( sentia odores e mal estar ,mas s/ convulsões), retirei pequena parte do cérebro e desde então nunca tive mais nada.
    Aderi ao plano por adesão ( grupos sindicais etc) em 2010 e não mencionei pq o problema se foi. Para que tenha uma idéia, uso o plano apenas para check up geral ou se preciso de PS por uma virose ou problema q qquer pessoa teria: nada relacionado ao cérebro
    Se um dia tiver um AVC, uma queda, câncer etc ou qquer outra questão relacionado ao cérebro que precise de exame e/ou cirurgia, o plano pode alegar que fiz algo errado e impor carência ou quebra do contrato?
    Obrigado

    • O correto seria ter informado a situação no momento da contratação. De qualquer forma, cumpridos os prazos normais de carência, é improvável que haja algum questionamento no futuro. Se houver, a situação deverá se verificada pontualmente.

  154. Olá.Fiz um plano familiar da Unimed cooparticipativo no dia 06-04 e no dia 09-04 passei mal com dores no abdômen e no pé da barriga.Fui imediatante para um emergência e fui bem atendida no qual fiz vários exames e todos autorização e foi constatado um cálculo renal na pélvis direta de 14mm.Imediatamente procurei um urologista no qual me passou uma tomografia que foi negada pela unimed .Fiz a tomografia pelo SUS pois é caro e não tinha esse recurso financeiro no momento.Na tomografia foi confirmada a necessidade da cirugia o quanto mais rápido possível…depois disso novamente passei pela emergência ,pois estou tendo infecções urinarias direto e dores que só passa com medicamento venoso.A unimed pode negar minha cirurgia por não ter a carência? Pois estou a base de analgésico e antibiótico e é impossível eu esperar todo esse tempo.

    • Se até o momento da contratação você não tinha conhecimento de problemas urinários, não pode ser considerado como preexistência. Além disso, a carência para casos de urgência é de apenas 24 horas, portanto, em tese, o plano deve cobrir integralmente os procedimentos necessários. Havendo negativa, a questão pode ser discutida judicialmente.

  155. Bom Dia!
    Casos em que as empresas de Planos de Saúde se recusam a cobrir exames/tratamentos informando serem pré-existentes são formas de retardar prejudicando o consumidor/paciente. Da mesma forma já pagamos um plano de saúde por mais de 10 anos e agora quando precisamos de um exame preciso de diagnóstico de câncer fomos informados que isto é doença pré-existente . Mais de 10 anos contribuindo para depois simplesmente “dizer”: – Não cobrimos este exame por ser uma doença pré-existente. De que forma agimos? Primeiramente fazemos o exame e depois cobramos (via judicial) ou brigamos até a liberação do exame. Já que o paciente necessita deste exame urgente para saber se continua ou não o tratamento quimioterápico.

    • Se o plano já está em vigor há mais de 10 anos, a justificativa de negativa por doença preexistente parece absurda. Pode-se tanto ajuizar uma ação para buscar garantir que o convênio cubra de imediato o exame ou, dependendo da urgência, também podem fazer como particular e posteriormente cobrar.

  156. Bom dia,
    Fiz um plano de saúde para minha mae a 5 meses não declarei doenças pré-existentes apesar de possuir algumas, pois me alertaram de não conseguir atendimento em virtude das doenças.
    Porem hoje não estou usando o mesmo pelo mesmo motivo, medo que descubram e cancelem apesar de algumas serem congênitas.
    Gostaria de saber se falando com o plano e dizendo a verdade o que pode acontecer?
    Grata.

  157. Bom dia
    Minha esposa teve câncer de mama a mais ou menos um ano, e eu tinha um plano de saúde da operadora amil empresarial, onde foram feitas todas as cirurgias, como meu plano era empresarial e eu sai da empresa onde trabalhava ainda ficando com o plano de saúde pagando a parte, em um dado momento o plano encerrou ou seja a empresa deve ter cancelado. Fomos então contratar a unimed e minha esposa passou por perícia e tudo juntamente com o meu filho e declarou que havia feito mastologia e que estava na fase de reconstrução da mama agora e o plano falou que nao cobre nada, somente daqui a dois anos por se tratar de uma doença pré existente, gostaria de saber se isto é legal? Deus me livre se ela precisar fazer mais cirurgia que não é o caso , mas a gente nunca sabe se a doença pode manifestar ou não, ela não poderia ser atendida?

    • Ao fim do término do período de extensão do plano empresarial, você poderia ter contratado um novo plano sem exigência de novos prazos de carência. Assim, o convênio não poderia negar procedimentos alegando este prazo. O problema, aparentemente, é que você fez uma nova contratação autônoma, e neste caso, a carência seria, sim, de até 2 anos. O ideal é que procure consultar pessoalmente um advogado para verificar se é possível derrubar o prazo de carência.

  158. bom dia doutor . parabéns pelos seus esclarecendo nossa , o senhor e muito claro nas respostas . meu caso tenho Unimed a 8 meses a 2meses atrás comecei a sentir dores no mascilar e várias dores na mandíbula , eu trabalho com venda falou o dia todo com isso as dores esta almentando , o médico me falou que tenho que fazer uma cirurgia ortognatica fiz os exames os laudos tudo enviado pra Unimed faltando 2 dias para cirurgia ela negou encima da hora com 19 dias úteis que avia feito o pedido. o que devo fazer ?

  159. Fiz um convenio médico empresarial á 3 meses semana passada eu estava sentindo muitas dores e fui ao pronto socorro fui encaminha no dia seguinte pra fazer uma ultrassom e estou com calculo renal passei no urologista que me falou que eu preciso fazer uma litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) mas depois de ver os comentários estou com medo do plano achar que é doença pré existente eu não sabia que tinha pedra nos rins e nunca tive uma colica renal na verdade fiz a ultrason porque eu estava sentindo muitas dores no quadril e o medico achou que eu deveria fazer a ultrason no quadril e foi nesse exame que foi detectado a pedra.
    O que eu faço?

    • Se a doença não era de seu conhecimento anteriormente à contratação, o convênio não pode negar cobertura sob alegação de preexistência. Caso haja negativa, a questão eventualmente pode ser discutida judicialmente.

  160. Olá,
    Quero saber se tendo uma carta de permanência do antigo convênio (empresarial), posso contratar um por adesão sem ter que cumprir carência.
    Aproveitando, tenho dúvidas quanto ao AVCI que meu filho teve em 2007, porém não esté em tratamento e nem toma remédios, mas ao declarar, possa ser que eles neguem algo.Ele também fez cirurgia de escoliose e cifose na adolescência 2002 e a única conduta, é tirar RX anualmente ou a cada 2 anos.
    Aguardo contato.

    • Não ficou exatamente claro no que consiste essa “carta de permanência” do antigo convênio. Via de regra, não há direito de migrar de um plano empresarial para um coletivo por adesão ou individual, exceto no caso de ex-funcionários. Neste último caso sim, o ex-funcionário demitido sem justa causa, pode manter o plano e, ao fim do período, migrar para outro. Quanto ao seu filho, é importante não omitir informações na declaração de saúde, caso venha a contratar outro plano.

  161. Fui ao angiologista, e ela me disse que teria que fazer uma cirurgia se varizes, mais me recomendou iniciar a aplicação pra ver se daria resultado, liguei pro plano que disse que não cobria, pago R$ 194,00 a mais de dois anos que tenho o plano, e cada seção e R$ 90,00 meu plano e o dix 200, e guando fiz me disseram que cobria tudo, aguardo resposta obrigada !

    • Se o procedimento não tiver finalidade meramente estética, o plano deverá, sim, cobrir as despesas. Havendo negativa, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  162. Oi meu nome é Joyce, tenho o plano empresarial promed, sou dependente do meu marido. No momento da adesão do plano ele colocou minha altura e peso errados (1,72x80kg), sem eu saber. Eu sempre fiz tratamento contra obesidade desde a infancia e a 6meses atras tive indicaçao para fazer a gastroplastia, fiz tdos os exames e constou meu imc 41, problema nos dois joelhos(tive indicaçao até da fisioterapeuta), alteraçao na glicose e colesterou. Fui chamada para pericia do plano e negada de fazer a gastroplastia. Primeiro por causa desse erro no contrato, por ser uma doença preexistente e nao ter colocado no contrato, estao me aculsando de fraude e Segundo: se é preexistente tenho que aguardar o prazo dos 24meses. Oq faço??? Já não aguento subir as escadas da minha casa de tanto peso e tanta dor nos joelhos. Oq posso fazer?

    • Dependendo da situação, é possível buscar afastar o prazo de carência, em especial se houver indicação médica de urgência na realização do procedimento. O ideal é que procure consultar pessoalmente um advogado de sua confiança para analisar concretamente o caso e verificar se há base para discussão judicial.

  163. Sou soropositiva em tratamento ha um bom tempo, sou assintomática.. ha 1 ano e oito meses meus pais fizeram um plano de saúde pra mim e não coloquei que tinha pré existência para que eles não soubessem na época do meu problema já que são idosos e não morávamos juntos. Eles continuam pagando o plano e hoje sabem da minha condição, nunca usei o plano porque sou tratada por um médico do SUS onde tomo meus remédios. A minha pergunta é depois de 2 anos ( que é a carência de pré existência) a empresa pode cancelar meu plano de saúde? Como devo proceder neste caso? Eles tem acesso ao histórico do SUS? agradeço antecipadamente…

    • Omitir informações no momento da contratação é sempre um risco. Não creio que você terá problemas após o fim do prazo de carência, mas se ocorrer, será necessário analisar concretamente.

  164. Olá, meu nome é Luiz, tenho um filho que nasceu prematuro e decorrente disso adquiriu na uti neo ainda uma hidrocefalia e DVP, contratei um plano após o nascimento e tive que assinar um contrato ciente da carência de 24 meses referente a procedimentos cirúrgicos referente a hidrocefalia, hj ele está com 8 meses e se alimenta por sonda nasointeral e respiração dependente de 02, o pediatra dele nos indicou uma cirúrgia pra colocar uma sonda no estômago chamada gastrotomia, só que a Unimed negou o procedimento, alegando fazer parte da doença pré-existente e portanto ainda esta na carência de dois anos.
    Oque devo fazer, pois segundo o pediatra esta sonda é melhor pra ele e facilitará tudo pra ele, como ganho de peso e respiração.

    • Caso complexo em que uma doença preexistente acaba justificando diversos outros procedimentos, não necessariamente a ela relacionados. Há base para questionamento a fim de obter a cobertura. O ideal é consultar diretamente um advogado de sua confiança.

  165. Boa noite,no meu caso é a unimed,tenho mioma,também já fiz uma videolaparoscopia para desobstrução das trompas quando era dependente do meu marido.hoje é um plano empresarial a qual sou titutar,preciso fazer vários exames pois as trompas estão novamente obstruídas e estou com uma úlcera no útero,,,estou desesperada pois tenho carência de 24 meses o que devo fazer,,,

    • Se o plano empresarial tiver mais de 30 beneficiários, não há carência a cumprir. De qualquer forma, mesmo que haja carência, esta pode ser afastada em situação de urgência/emergência.

  166. Bom dia!!
    fiz um plano de saúde em março 2014, com o intuito de engravidar no mesmo ano.
    Antes mesmo da carência percebi um nódulo próximo a virilha, mesmo sem dores, fui ao clínico geral do SUS mesmo, para ver o que poderia ser, ele sugeriu que pudesse ser cisto e aconselhou fazer um ultrasson abdominal particular, por ser de melhor procedência do que do hospital onde fui atendida.
    Fiz particular e ao realizar o exame o médico confirmou um cisto no ovário, sendo assim, esperei a carência do plano e marquei ginecologista que já me indicou outro doutor dentro do plano para o tratamento do cisto e da suspeita da endometriose apresentada no exame.
    Esse novo doutor, me solicitou exames que o plano não cobre, os fiz particular, exames mais específicos para termos certeza de uma possível endometriose e fui diagnosticada que realmente a tenho e que está grande e precisarei passar por cirurgia o quanto antes.
    Mas o próprio médico me alertou que o convênio pode alegar pré-existência da doença, pelo grau que está, porém eu não sabia, tanto que está planejando minha gravidez para 2014.
    Minha carência de 180 dias, será em setembro, gostaria de saber como devo agir caso o plano se recuse a fazer minha cirurgia? como proceder? no dia da entrevista para admissão do plano, não fizeram nenhum tipo de exame, somente questionário.
    Eu tenho e-mails que troquei com a vendedora tirando todas dúvidas sobre o leito, pagamento de parto a parte etc, deixando muito claro meu interesse pelo plano para engravidar. E também iniciei meu contato com ela dia 10/02/2014 e fechei somente em 19/03/2014, isso poderia me ajudar? demonstrando que não tive pressa em fechar? sendo assim realmente não sabia que tinha algo que precisaria de cirurgia?

    Estou muito apreensiva com essa questão, se puder me responder ou me orientar que tipo de advogado eu deva buscar para me ajudar nessa questão.

    Muito obrigada

    • Se o cisto (e eventualmente a endometriose somente foi identificado após a contratação), não há que se falar em preexistência e o convênio não pode negar coberturas sob essa alegação. Uma vez cumprido o prazo normal de carência (180 dias), você deverá ter acesso irrestrito ao tratamento necessário. Caso haja qualquer negativa indevida, eventualmente a questão poderá ser discutida judicialmente.

      • Bom dia!
        muito obrigada pela informação/atenção, isso alivia minha tensão em relação ao momento que estou passando!

  167. Luciano, meu problema envolve dois problemas pré-existentes e um não pré-existente. Eu tenho um problema congênito pré-existente que enfraquece a musculatura abdominal e tive que fazer uma correção cirúrgica de escoliose durante a adolescência. Porém agora apresentei duas hérnias de disco e o ortopedista acredita que uma vez que eu já fiz uma cirurgia de coluna e tenho mobilidade reduzida na área por conta disso, não seria a melhor opção fazer uma cirurgia para a discopatia, ele acredita que uma cirurgia plástica reparadora da musculatura abdominal estabilizaria a região da discopatia o suficiente para que ela pudesse ser tratada por meio de fisioterapia e outras técnicas não invasivas e de menor risco. Porém há a chance de o plano negar o procedimento por causa do problema congênito. Nesse caso como proceder? Eu tenho direito pelo pelo plano pelas carências normais ou teria que esperar 24 meses?

    • Situação delicada. Via de regra, se o procedimento cirúrgico for indicado para tratamento de um problema preexistente, você estaria sujeito à carência de até 24 meses, exceto em casos de urgência/emergência.

  168. Olá. Atualmente não possuo plano de saúde mas pretendo adquirir um nos próximos meses. Porém, pessoalmente, creio que tenho depressão e crises de ansiedade mas nunca fui a um psicólogo/psiquiatra para ter um diagnóstico. Isto se enquadraria em doença pré-existente? Obrigada pela atenção,

  169. Fui chamado para trabalhar em uma nova empresa. Tenho HIV porém não quero que nínguem da nova empresa saiba.
    Como devo proceder em relação ao plano de saude empresarial que será dado pela empresa? Sou obrigado a informar a seguradora? Como informar a seguradora sem que o RH da empresa saiba? O custo será maior para a empresa e com isso eles podem deduzir que tenho alguma doença cronica?

    • Situação delicada. Não é recomendável omitir informações na declaração de saúde a ser preenchida, até para que não se alegue futura fraude. O valor de custos médicos sem dúvidas impacta no contrato através dos chamados reajustes por sinistralidade.

  170. Olá! Meu irmão contratou um convênio médico a 07 anos atrás, contudo o corretor preencheu a ficha e neste preenchimento foi omitido doença preexistente que meu irmão possuía e este foi assinado e aceito.
    O caso nunca foi relatado e neste período o seguro saúde nunca foi acionado para qualquer tratamento mais complexo que não seja consulta.
    Pergunta, caso ele necessite de internação ou até mesmo cirurgia, existe a possibilidade do convênio se recusar a liberar ? Ou até mesmo alegar fraude e cancelamento do contrato adquirido e pago corretamente nestes 07 anos?
    Obrigado.

    • A omissão de informações nunca é recomendada, justamente para evitar problemas futuros. De qualquer forma, considerando o lapso já transcorrido (07 anos), eventual carência por doença preexistente, que seria de 02 anos, já foi cumprida. Assim, em tese, não há risco de cancelamento neste momento.

  171. oi, boa noite. no momento da contrataçao do meu plano eu consegui emagrecer um pouco, e a corretora preencheu a minha ficha colocando meu imc normal. porem agora 6 meses apos o plano meu imc é 38, e com comorbidade de hipertensao. o plano pode negar minha cirurgia bariatrica. sendo que cheguei a esse imc apos a contrataçao? e nao foi feita nehuma pericia no momento da contrataçao.

    • Se o quadro para indicação de eventual cirurgia não existia no momento da contratação e não foi solicitada perícia médica, caso venha a haver indicação cirúrgica posterior, deverá haver regular cobertura. Se for negado, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  172. Bom dia Dr. Eu fiz plano saúde
    No dia 29;/07/2014. Só que eu tenho um doença pré existentes.eu não falei que tia. Eu tô min tratamento pelo SUS eu vou fazer ressonância pelo SUS dia 27/08/2014 . Será que o sus vai cobrar do plano de saúde. Vai enformar o procedimento e meu nome para o plano de saúde .Obrigado

  173. Oi Luciano, fiz tratamento para Leucemia Mieloide aguda desde novembro de 2013. Ja terminei e ha 3 meses faco apenas revisoes. Quero aderir ao plano de saude para continuar o ac8mpanhamento com hematologista e fazer outros tipos de consultas. Nesse caso eles podem estenderem o prazo de carencia?

    • Para os procedimentos, exames e consultas relacionados ao tratamento da leucemia, eles podem eventualmente estender a carência por até 24 meses sim. Para outras situações não relacionadas à doença, o prazo de carência é normal (até 6 meses)

  174. ola gostaria de tira uma duvida recentemente meu marido adiquirio o plano de saude enpresarial do bradesco na qual eu sou dependente, senpre tivi os seios maiores mais nunca mim enomodo mais agora chego uma fase que ta dificio nunca sentir tanta dor na coluna e creio que seja por conta dos seios to cm vontade de pedi uma redução de mama mais sei que podem alegar pre existencia mais tanbem tem o sequinte que quando meu marido mim pois no plano ñ pedirão exames e nem questionario eu repondi sera que eles podem alegar pre existencia? si os mesmo ñ tem como conprovar isso e lenbrando que ñ e por estetica.

    • Havendo indicação médica da necessidade do procedimento de redução para preservação de sua saúde, o convênio não poderá negar a cobertura alegando tratar de mera cirurgia estética. Se no momento da contratação você também não tinha ainda indicação cirúrgica e não foi submetida à perícia, não podem negar alegando preexistência. De qualquer modo, havendo recusa, eventualmente cabe discussão judicial.

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