Planos/Seguro-Saúde

Justiça determina que plano cubra balão intragástrico para tratamento de obesidade

A paciente D.V.C teve indicada por seu médico a necessidade de colocação de balão intragástrico para tratamento de quadro de obesidade.

Seu seguro-saúde, no entanto, negou a cobertura das despesas argumentando que esta técnica não se encontra prevista no rol de procedimentos obrigatórios listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A paciente então, representada pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de consumidores de planos de saúde, ingressou com uma ação judicial a fim de buscar na Justiça a determinação de que o plano de saúde arcasse integralmente com todas as despesas referentes ao tratamento.

Segundo a tese do escritório, o rol da ANS é meramente exemplificativo e cabe exclusivamente ao médico do paciente determinar, no caso concreto, qual o tratamento mais adequado e efetivo.

O juízo da 1ª Vara Cível do Fórum de Pinheiros acatou os argumentos e concedeu a liminar pleiteada, o que garantiu que a seguradora cobrisse integralmente as despesas e o procedimento fosse realizado sem demora.

Ao final do processo, se decidiu que “(…) as cláusulas que vedam cobertura são todas inconstitucionais, sobretudo, porque cada doença apresenta um perfil. A grande verdade é que a requerida ignora, por conveniência própria, a essência do objeto do contrato de seguro-saúde e o conteúdo social da avença firmada. A resistência da Sul América é, também, totalmente incompatível com o princípio da boa-fé contratual, pois implica restrição a direitos fundamentais inerentes à natureza do próprio contrato de seguro-saúde. Os argumentos da ré, além de retóricos, podem ser classificados como desumanos e contraditórios”.

Com isso, foi proferida sentença que confirmou a liminar originalmente pleiteada e condenou o plano de saúde a arcar com todas as despesas referentes ao tratamento para obesidade de que necessitava a paciente.

Fonte: Bueno Brandão Advocacia (processo nº 0018228-10.2011.8.26.0011)

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48 pensamentos sobre “Justiça determina que plano cubra balão intragástrico para tratamento de obesidade

  1. Uma pergunta: Sul America aceitou apenas esse caso especifico ou esta aceitando no geral a cirurgia para inserir balao gastrico nos pacientes?

    • A empresa foi obrigada a cobrir as despesas neste caso específico. Se você precisa do mesmo procedimento e houver negativa, pode exigir a cobertura judicialmente também.

  2. ola, tenho um problema serio de saude e meu medico indicou o balao gastrico, mas o plano de saude america (somente para GOIAS) nao cobre e não tenho codiçoes de pagar. O que devo fazer?

    • havendo indicação médica da colocação do balão como tratamento para obesidade, o plano deve cobrir, sim. Se houver negativa, você pode exigir judicialmente.

  3. Ola estou indo numa consulta final do mes para tratamento da obesidade,se meu medico indicar o uso do balao gastrico o meu plano saude bradesco e obrigado a arcar com os custos e cirurgia?!

  4. boa tarde! caso a pessoa tenha indicação para colocar o balão intragástrico e não tenha qualquer tipo de doença como: hipertensaão, diabetes,mas não consegue emagrecer o plano é obrigado a colocar este balão?

    • Se houver indicação médica da necessidade do procedimento e não se tratar de procedimento estritamente estético, o plano deverá cobrir, sim. Havendo negativa, eventualmente cabe medida judicial.

  5. Tenho IMC >60, dei entrada nos procedimentos para cirurgia de redução de estômago, porém o cirurgião solicitou a colocação do balão para que meu IMC caia (próximo a 50), o convênio (Unimed Sorocaba) disse que esse procedimento não está no rol da ANS, o que desobriga a cobertura. Posso recorrer? Como devo proceder? Obrigada desde já.

  6. Esse procedimento está no rol da ANS ou não? Meu IMS é de 31 e a quinze anos faço tratamento para obesidade sem sucesso. Argumentei médico sobre o procedimento do balão e ela disse que nesse grau de IMC não tenho chance alguma do plano cobrir, é correto isso também, mesmo com todo esses anos de tratamento, e IMC 31?

    • O tratamento deve ser coberto desde que não tenha natureza meramente estética. Com um IMC de 31, você estaria entre um quadro de sobrepeso e obesidade grau I. Normalmente são cobertos procedimentos para quem tem IMC a partir de 35. Se houver indicação médica justificando a necessidade do tratamento, pode ser possível discutir.

  7. Qual o primeiro passo a ser dado caso o convênio se negue a colocação do balão, imc de 41… convênio Amil Blue 2 nacional.obrigada

    • Em primeiro lugar, é preciso verificar o motivo da eventual negativa. No mais, reúna a documentação médica indicando o procedimento e procure consultar pessoalmente um advogado de sua confiança para avaliar a possibilidade de discussão judicial.

  8. BOM DIA, ESTOU SUPER NECESSITADA DE AUXILIO, FUI AO MÉDICO E ELE ME SOLICITOU A COLOCAÇÃO DO BALÃO INTRAGASTRICO, PORÉM O PLANO DE SAÚDE NÃO COBRE, PORÉM LENDO ALGUMAS MÁTERIAS DESCOBRI QUE OS PLANOS SÃO OBRIGADOS A REALIZAR A COBERTURA INTEGRAL DESSE PROCEDIMENTO, GOSTARIA DE SABER SE REALMENTE ISSO PROCEDE, E COMO DEVO AGIR NESSE CASO?

    • Se o procedimento tem indicação médica e não tem caráter meramente estético, o plano deve, sim, cobrir o material. Diante da negativa, pode buscar garantir a cobertura judicialmente.

  9. olá,meu imc é de 30,1 mas ja tentei tds os tipos de tratamentos convencionais para redução de peso,meu plano é unimed participativo,contratado por mim através da empresa onde trabalho, se houver indicação médica o plano tem q cobrir a colocação do balão gastrico?

  10. Meu IMC é igual a 30, considerado obesidade I. Faço tratamento com medicamentos para redução de peso há cerca de 5anos, o único problema que desenvolvi por conta do excesso de peso está relacionado a má circulação sanguínea, pois desenvolvi mts varizes e meus pés incham muito por conta do excesso de peso.
    Tenho plano de saúde UNIMED RECIFE. Haveria a possibilidade do plano arcar com com todas as despesas de implante do balão gástrico (incluindo honorários médicos, material para implante, o balão, material para retirada e tal)?
    Atenciosamente.

    • Se houver indicação médica expressa da necessidade do procedimento, o plano deve, sim, cobrir as despesas referentes ao material e honorários médicos dentro da rede credenciada.

  11. meu imc é de 34 mais não tenho nenhum problema de saúde meu plano é unimed a 6 anos, será que cobre mesmo assim…..

    • Via de regra, a cirurgia é indicada para quem tem IMC acima de 35 associado a alguma comorbidade. De qualquer forma, se houver indicação médica justificando a necessidade do procedimento, o plano deve, sim, cobrir. Caso haja recusa, pode-se buscar a via judicial.

  12. BOA NOITE, MEU NOME É ELISANGELA, ESTOU COM IMC DE 27 MAIS NÃO ESTOU CONSEGUINDO EMAGRECER DEVIDO A ANSIEDADE E NO MOMENTO NÃO POSSO FAZER EXERCÍCIOS FÍSICOS DEVIDO A UM DESGASTE NOS JOELHOS. SERÁ QUE CONSIGO QUE O PLANO TEMPO SAÚDE, CUBRA ESTE PROCEDIMENTO?

    • Se houver indicação médica justificando a necessidade do procedimento, deve haver cobertura. Havendo recusa, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  13. Ola meu IMC agora depois de tomar 5 meses de sibutramina é de 29,76. E sei que não esta na aprovação do IMC de 31, porem estou com sérios problemas de coluna, 2 hernias de disco lombar protusas, que me causam dores absurdas e dormência na perna e pé lado esquerdo, se o medico indicar a colocação de balão para perder peso para auxiliar o tratamento da coluna e do joelho, a unimed cobre tudo?

  14. Qual médico devo procurar para tentar fazer esse procedimento, meu IMC é 39,8, estou meu sentindo muito mal, e não consigo eliminar peso de maneira algum, preciso eliminar peso para engravidar.

  15. Boa noite meu nome é Mariana tenho 25 anos, possuo um IMC 34,2, já fiz vários tratamentos de emagrecimento, porém sem sucesso algum, ano passado, ia me submeter, a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, mas desisti, confesso que fiquei com muito medo por ser muito agressiva. Fiquei sabendo, que os planos de saúde estão cobrindo a colocação do Balão Gástrico havendo indicação médica que justifique o procedimento. No caso eu gostaria de saber se a Bueno Brandão Advocacia ou algum de vocês leitores podem me indicar algum médico aqui em Belo Horizonte/MG que realiza esse procedimento pelo plano Sul America e gostaria de saber se caso houver a negativa do plano de saúde na liberação do procedimento quanto tempo leva todo o processo para que o mesmo seja liberado. Desde já agradeço pela atenção.

  16. tenho 96 kg e tenho 1.62 meu plano da unimed é nacional, fiz em esse plano ano passado aqui em mato grosso e gostaria de saber se a unimed só libera o balao se for via judicial?

    • Se houver indicação médica da necessidade do tratamento, e que que este não tem finalidade meramente estética, o convênio deve cobrir. Caso haja recusa, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  17. ana
    boa tarde ,moro em Fortaleza CE ,
    tenho IMC de 39.5 e outras doença relacionada a obesidade
    Pois ligando para uma clinica para saber se
    plano cobria este tipo de procedimento a resposta a qual ela mim passou foi que o
    plano não cobria, pois balão intragastrico e considerado para plano de saúde
    como estética. isto e um absurdo,considerar como estética este tipo de
    procedimento,(cada caso e um caso) meu plano de saúde é Petrobras. inclusive passei um mail referente a este assunto para o meu plano de saúde deixando a minha indignação.

    • Havendo indicação médica da realização do tratamento e apontando que o mesmo não se trata de procedimento meramente estético, o plano de saúde deverá, sim, cobrir as despesas. Diante da recusa, eventualmente você pode discutir a questão judicialmente.

  18. Boa tarde! Quando fiz o plano estava com sobrepeso imc 28 e agora estou com imc 35 e tenho comorbidades. Já tentei outros métodos para emagrecer e não deu certo. O plano pode negar a cirurgia alegando preexistência da doença e eu ter que esperar 2 anos de carência? Em dezembro completam 6 meses do contrato e passa a carência para cirurgias. Obrigada!

    • Somente se considera preexistente a doença conhecida e se já houvesse indicação cirúrgica no momento da contratação. Pelo seu relato, finalizados os 6 meses de carência normal, caso haja indicação médica de cirurgia, deverá haver cobertura. Se houver negativa, eventualmente cabe medida judicial.

  19. Boa Noite,Sou hipertensa devido a uma cirurgia de aneurisma que tive em 2010 meu IMC não baixa de 39,não consigo emagrecer com dietas e devido ao aneurisma não posso tomar se quer algum tipo de remédio para emagrecer.Gostaria de estar colocando o Balão intragástrico ,tenho o plano de saúde Unimed a mais de 4 anos.Qual tipo de especialista devo procurar para ter em mão que necessito do procedimento? Devido a estes fatores o plano deve arcar com a cobertura???

    Obrigada!

    • Procure especialistas como um endocrinologista ou mesmo um gastro. A partir daí indicarão a necessidade ou não do procedimento e exames complementares que se façam necessários. Havendo indicação médica da necessidade da colocação do balão, certamente o plano deverá arcar com a cobertura. Havendo negativa, a questão pode ser discutida judicialmente.

  20. Olá, tenho que fazer a cirurgia de refluxo e correção do hiato mas o médico disse que para que eu consiga fazer a cirurgia tenho que emagrecer 20kg do meu peso atual.
    Meu IMC é 35 e teria que emagrecer por conta do risco da cirurgia.
    Nesse caso o plano de saúde teria que cobrir a colocação do balão ?

    • Se houver indicação médica justificando a necessidade do procedimento, deverá haver cobertura. Caso haja negativa, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  21. Moro r sp meu plano e unimed paulistana nacional,meu imc e de 37,0 posso colocar o balao pelo plano de saude?

    • Se houver indicação médica justificando a necessidade do procedimento, sim. Procure consultar especialistas como gastro, endocrino, etc. Caso haja negativa do convênio quanto à cobertura, eventualmente a questão poderá ser discutida judicialmente.

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