Artigos

Cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde

O sanitarista Mário Scheffer, da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), apresentou tema de dissertação de mestrado sob o tema “Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assistenciais no Estado de São Paulo”. O estudo consistiu na análise de 735 decisões judiciais relacionadas a exclusões de coberturas e negações de atendimento por parte dos planos de saúde, julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2004.

 Da análise realizada, verificou-se que em pelo menos 67 casos (9,2% dos julgados analisados), a cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde e de seguro saúde foram objeto de disputa judicial.

Segundo Maury Ângelo Bottesini e Mauro Conti Machado “as próteses tem a finalidade de substituição do corpo humano destruídas ou danificadas parcialmente em razão de doenças, acidentes, ou excisadas em atos cirúrgicos curativos”. Já as órteses, segundo os mesmos autores, “são aparelhos com a função complementar ou auxiliar de alguma função orgânica diagnosticada como deficitária”.

Entre os materiais objeto de embates entre consumidores e planos de saúde, mencionam-se os stents, marca-passos e cateteres. Também é comum a negativa de cobertura de próteses utilizadas em artroplastias, sendo as mais comuns as de joelho e quadril, em que se procede, por meio de procedimento cirúrgico, a troca ou substituição, total ou parcial, de articulações.

Via de regra, as empresas de planos e de seguro saúde sustentam que não tem o dever de cobrir tais materiais.

Basicamente, suas defesas são lastreadas em dois argumentos: (i) a sua função meramente estética e, portanto, de inexistência do dever de cobertura e (ii) a exclusão contratual no fornecimento de órteses e próteses.

Quanto aos procedimentos clínicos e cirúrgicos de natureza eminentemente estética, de fato não há previsão legal que imponha o dever de cobertura pelos planos de saúde. Ao contrário, a Lei 9.656/98 (que regula os planos de saúde), dispensa expressamente em seu artigo 10, inciso II, a cobertura de “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim”.

Dessa forma, cirurgias plásticas de natureza exclusivamente estética, implantes de silicone, lipoaspirações etc, via de regra estão excluídas de cobertura.

Diz-se via de regra pois a noção de “finalidade meramente estética” obviamente não se aplica, por exemplo, à prótese mamária destinada à reconstrução do órgão afetado pelo câncer, caso em que a cobertura certamente será justificável, de modo que este conceito pode tornar-se evidentemente subjetivo de acordo com o caso concreto.

Quanto ao argumento de expressa exclusão contratual de cobertura de órteses e próteses, o mesmo gerou acaloradas discussões e posicionamentos interessantes.

Com efeito, há diversos julgados em que as Cortes acolheram os argumentos de observância ao princípio do “pacta sunt servanda”, acolhendo a tese de que, se há expressa exclusão contratual de cobertura, impossível ao Judiciário interferir em sentido contrário.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de cardiopatia – cirurgia com implante de prótese para ponte de safena – Cláusula de exclusão de cobertura, de prévio conhecimento do autor – Afastamento da responsabilidade da entidade ré – Recurso improvido”. (Ap. nº 133.733-4, TJSP, 8ª Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Carlos Alberto Hernandez. j. 03.04.2000).

Ordinária  com pedido de tutela antecipada – Recurso contra decisão que determinou que a seguradora pagasse o nosocômio as despesas concernentes ao implante de prótese no segurado – Exclusão contratual quanto à implantação de prótese – Aplicação do princípio “pacta sunt servanda” – Recurso Provido” (AI nº 119.481-4, TJSP. 9ª Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Silva Rico. j. 31.08.1999).

Contudo, e não obstante a existência de tais precedentes, o posicionamento mais recente dos tribunais tem priorizado a noção da boa fé objetiva e da função social do contrato em detrimento do positivismo contratual.

Nesse sentido, assentou o E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por ocasião do julgamento do Recurso de Apelação 628.131-4/1-00 que:

Importante a ressalva legal, de natureza cogente, no sentido de que somente se admite a exclusão de cobertura de próteses e órteses se não estiverem ligadas ao próprio ato cirúrgico, positivando o entendimento de nossos tribunais a respeito da matéria. Mesmo nos contratos anteriores à Lei. 9.656/98 a interpretação é a mesma, pois o ‘equilíbrio contratual, a função social do contrato e a boa-fé objetiva já serviam no direito comum de controle das cláusulas tidas por abusivas. Não há, em outros termos, direito adquirido a desequilíbrio contratual, nem à imposição de cláusulas iníquas‘ (AI 433.080.4/1-00. Quarta Câmara de Direito Privado. Rel. Francisco Loureiro. J. 02.02.2006)”.

Da mesma forma, por ocasião do recentíssimo julgamento do Recurso de Apelação nº 657.970-4/7-00, o E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo destacou que, para por fim à toda e qualquer discussão acerca da legitimidade ou não da exclusão de próteses e órteses, “(…) a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa nº 167 de 9 de janeiro de 2008, cujo artigo 13, inciso VII, deixou expresso que o fornecimento de prótese é obrigatório sempre que sua implantação se faça através de cirurgia, qualquer que seja a natureza desta”.

Diante disso, seja em observância aos princípios da boa fé objetiva ou da função social do contrato, seja diante da expressa orientação ditada pela Resolução 167 da ANS, verifica-se que não tem prevalecido as teses que buscam justificar a exclusão de cobertura de órteses e próteses diretamente relacionadas a procedimentos cirúrgicos e que integrem e/ou viabilizem o tratamento a que se submetem os pacientes, sendo o posicionamento atual dos tribunais reiterado nesse sentido.

Artigo de Luciano Correia Bueno Brandão, advogado em São Paulo. Especialista em Direito Processual Civil. Cursou “Prática de Processo Civil” junto ao Instituto de Pesquisa em Teoria Geral do Direito e Biodireito. Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP). Membro efetivo da ”Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica” da OAB, secção São Paulo. Autor de artigos e pareceres jurídicos. Para conhecer mais, acesse www.buenobrandao.adv.br

No caso de dúvidas, críticas, elogios e sugestões, os leitores podem encaminhar um e-mail para: luciano@buenobrandao.adv.br 

Fonte: Bueno Brandão Advocacia

 

Anúncios

88 pensamentos sobre “Cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde

  1. Minha avó passou por um procecimento chamado EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL.
    Nesse procedimento são usados equipamentos (orteses) para introduzir micro-molas (proteses) no cerebro afim de contar o derrame cerebral.
    A UNIMED liberou o procedimentos 20 dias depois, porem não liberou o material.
    Quais procedimentos devo seguir para conseguir que a UNIMED pague ortese e proteses?
    Eles alegam que o plano não dá cobertura, porem não é uma questão estética e sem as orteses e proteses em questão a cirurgia nem poderia ser realizada pois o procedimento depende destes materias.

    Desde já agradeço.
    Atenciosamente,
    Fernanda

    • Olá Fernanda,
      obrigado por participar do blog.

      Atualmente a legislação aplicável a casos como esse é clara no sentido de que o material (órteses e próteses) relacionados ao ato cirúrgico devem ser cobertos pelo plano (mesmo os planos antigos, firmados anteriormente à lei 9.656/98).

      Como você diz que o procedimento já foi realizado, imagino que vocês já tenham pago o valor do material.

      Nesse caso, é possível ajuizar uma medida judicial a fim de garantir o reembolso dos valores pagos. Dependendo do caso, é possível também pleitear danos morais. Consulte um advogado de sua confiança para que sejam estudadas as medidas cabíveis.

      Espero que continue participando mais vezes.

      Abraços.

  2. Caro Luciano,

    Sou dependente do plano de saúdo de meu pai, que é anterior à Lei 9.656/98 (Plano antigo). Preciso fazer uma cirurgia de hérnia inguinal, a qual inclui a colocação de uma tela de polipropileno (órtese). O plano de saúde autorizou a cirurgia, mas não autorizou a instalação da tela. Fui informado que eu deveria comprar a tela (que poderia ser adquirida no próprio hospital). Pelo que entendi do seu artigo, essa é uma prática ilegal. Devo entrar com uma ação judicial?

    Um ponto de reflexão:

    Me informando melhor na internet sobre este tipo de cirurgia, descobri que existem basicamente três tipos: convencional sem tela, convencional com tela e por videolaparoscopia com a aplicação da tela. Sendo que a cirurgia convencional com a aplicação da tela é a mais realizada. Bom, porque falei sobre isso? A questão é a seguinte: O plano de saúde pode decidir qual o procedimento a ser adotado, considerando que os três métodos são reconhecidamente eficazes? O paciente não teria o direito de escolher uma técnica mais moderna, porém mais cara?

    Desculpe ter me prolongado. Agradeço desde já por quaisquer esclarecimento.

    Abraço,

    Julio Fialho

    • Prezado Julio,

      como exposto no artigo, os planos devem cobrir os materiais (incluindo órteses e próteses) relacionadas ao ato cirúrgico, desde que não se trate de procedimento meramente estético.

      Seu caso, obviamente, não é de natureza estética, de forma que, em tese, o material deveria ser coberto, mesmo em se tratando de plano antigo (anterior à Lei 9.656/98).

      Ademais, quanto à técnica a ser utilizada na cirurgia, cabe ao médico responsável decidir qual o método mais indicado para o caso concreto do paciente. Há precedentes judiciais que reconhecem que, se há técnicas mais modernas ou menos invasivas, estas devem ser priorizadas.

      Em resumo, diante de recusa injustificada por parte do plano, cabe eventual medida judicial para garantir a cobertura completa dos procedimentos indicados.

      Abraços.

  3. venho procurando varios assuntos sobre proteses pois tenho uma condropatia do grau iv que traduzindo e lesao osteo condral do condilo fermural no qual fui informado pelo meu medico apos exame de resonancia magnetica que nessesitarei da colocaçao de uma protese total de joelho devido minha idade e a vida util da mesma o mais indicado sera a importada pela sua forma de colocaçao ser menos agresiva e ter como subistituir o coxin que aconpanha para as revisoes a cada 2 anos pois tenho 44anos e segundo o plano eles liberan a nacional que a vida util e ben menor e mais agresiva na colocaçao exije cortes maiores de osso comprometendo uma possivel troca futura sendo que a vida util da mesma e 10 anos e a importada varia de 15 a 20 anos com a vantagen de ter coxin para troca uma vez que ja vem acopanhada de 3 peças e se nessesario eles fornecen a parte sendo que a nacional so a protesse toda detalhe meu medico esta fazendo um laudo mais detalhado e explicativo para tentar evitar um embate judicial uma ves que ja me propus ate custear a ciruguia que tem um custo de $15,0000.00 enquanto isto vou convivendo con as dores que sao costantes

    • Pelo seu relato, a cirurgia mostra-se absolutamente necessária e há inúmeros precedentes judiciais favoráveis no sentido de determinar que os planos cubram integralmente as despesas com a cirurgia e a prótese, inclusive a importada, se houver indicação médica fundamentada e não houver prótese nacional de qualidade ou especificações equivalentes.

      A negativa injustificada de cobertura pode dar margem, inclusive, à eventual condenação do plano por danos morais.

      Abraços.

  4. Boa noite Dr.Luciano! Gostaria que o Dr. me tirasse uma duvida. Tenho um filho que sofreu um acidente e teve que amputar parte da perna em uma cirurgia. Ocorre que agora para ele poder andar precisa de uma prótese transfemural. Gostaria de saber se o plano de saúde de meu filho pode arcar com o valor de tal protese. Obrigado pela atenção

    • A legislação estabelece que os planos são obrigados a cobrir as próteses desde que estejam relacionadas ao ato cirúrgico ou não tenham finalidade meramente estética.

      No caso de seu filho, parece evidente que não se trata de caráter meramente estético, mas de garantir qualidade de vida e certa autonomia.

      Por outro lado, independentemente de o plano cobrir ou não o material, eventualmente é possível requerer o fornecimento da prótese pelo Estado.

      Muito provavelmente será necessário discutir judicialmente. Não recomendo que utilize Juizado Especial nesse caso pois o tema é complexo. O ideal é contar com o auxílio de um advogado.

  5. Boa tarde,
    Minha mãe tem 61 anos e precisa fazer uma artroplastia total do quadril. O plano de saúde cobre a prótese nacional que tem estimativa de durabilidade de 5 a 10 anos. Para o caso dela, o mais indicado seria a prótese importada que tem durabilidade comprovada de 20 a 25 anos.
    Pensamos na possiblidade de pagar pela protese importada (cerca de R$ 15.000,00) e depois entrar com uma ação para requerer que o plano de saude ressarça essa despesa.
    Para isso, que tipo de documentação médica ela precisaria para fundamentar essa ação?

    • Prezada Juanita,

      Havendo indicação medica de que a prótese importada é mais adequada para o caso do paciente, o plano deve cobrir.

      Se me permite sugerir, ao invés pagar a prótese e depois entrar com a ação para pedir o reembolso, vocês podem entrar com a ação antes, a fim de obter uma liminar que garanta a imediata cobertura de todas as despesas (incluindo o material importado).

      A vantagem em entrar com a ação antes é que vocês nao teriam que desembolsar o valor para depois correr atras do reembolso. De qualquer forma, se preferir realizar a cirurgia antes e buscar o reembolso depois, também é viável.

      Abraços.

  6. Bom dia Dr. Luciano
    Meu nome é Graça tenho que fazer uma artroplastia do joelho esquerdo,o médico pediu uma pró tese completa , o plano de saúde liberou uma que o médico não conhece o fabricante e também não tem o complemento necessário, pois eu tenho um desgaste ósseo muito acentuado.
    O que devo fazer?

    • Prezada Maria das Graças,

      O seu médico deve elaborar um relatório apontando que o material liberado nao atende as necessidades do seu caso específico e você deve encaminhar esse relatório para nova analise para o plano.

      Caso haja negativa, você devera entrar com uma acao judicial a fim de garantir que seja fornecido o material de acordo com as especificacoes indicadas pelo seu médico.

      Abraços.

  7. Boa tarde Dr. Luciano.
    Meu medico indicou a prótese importada, e me disseram que provavelmente eu terei que pagar pela diferença devido o plano de saúde não cobrir a importada e somente a nacional.
    Não sei exatamente o valor da diferença, mais sei que será um valor alto.
    Pelo que tenho lido ultimamente sobre o assunto, tenho como recorrer na justiça, minha duvida é: se eu entrar com uma ação, quanto tempo demora para eu conseguir que o convenio libere a importada??
    Desde já agradeço..!

    • Se o médico indicou – e justificou a necessidade de prótese importada -, sendo que as próteses nacionais não apresentam as mesmas especificações, o plano deve cobrir a integralidade do valor.

      Caso opte por entrar com uma ação, tendo a documentação em mãos, uma liminar a fim de garantir a liberação do material pode ser obtida em questão de dias (em alguns casos até no mesmo dia).

  8. Boa tarde, estou com um problema tambem relacionado a protese sem cobertura pelo plano de saude. A questão na verdade é que minha avo de 95 anos esta internada no hospital do convenio e precisa de uma protese de femur devido a fratura do mesmo. Essa protese não é coberta pelo plano de saude, mas os medicos ja agendaram a cirurgia. Como devo proceder.

  9. Gostaria de saber sobre a obrigação dos planos em custear ou reembolsar a aquisição de lentes de contato para correção de grau elevado de astigmatismo.

    • Se você se refere às lentes intraoculares, implantadas cirurgicamente, para correção de grau o plano de saúde deve, sim, cobrir as despesas.

      Lentes de contato comuns, que não estejam relacionadas a procedimento cirúrgico, não são de cobertura obrigatória.

  10. BOA TARDE, MINHA VO TEVE QUE TROCAR A PROTESES DO QUADRIL, DEVIDO A OUTRA TER LUXADO(ESTAR SAINDO DO LUGAR) E COM ISSO ELA ESTAVA SENTINDO MUITO DOR, ELA PAGA QUASE R$ 3.000,00 DE PALNO DE SAÚDE DO BRADESCO ,SÓ QUE ELES NÃO QUISERAM COBRIR ESSA PROTESE, COM ISSO MEU AVO ARCOU COM TUDO, ELE JA GSTOU EN OTRO DE 30.000,00 REAIS SÓ QUE ELE QUER PEDIR O RESSARCIMENTO, DAÍ EU GOSTARIA DE SER QUAL É A AÇÃO QUE CABE, E SE CABE TAMBEM DANO MORAL.
    DESDE´JÁ AGRADEÇO!

  11. Gostaria de saber qual a diferença entre a protese nacional e a importada , pois me disseram que a nacional não é boa, minha mãe precisa da cirurgia pois não está conseguindo andar

    • As próteses normalmente tem diferenças em termos de qualidade, durabilidade, adaptabilidade do paciente. Cabe ao médico determinar de acordo com o caso concreto qual o material mais adequado para tratamento. Se dentro das características especificadas pelo médico não houver uma prótese de origem nacional que se encaixe, o material importado deve ser coberto pelo plano. Havendo negativa, cabe medida judicial.

  12. Boa noite, meu plano de saúde é de 1995, sofri um acidente de moto e tive q fazer uma cirurgia no punho e coloquei uma prótese. O médico me disse que a placa era muito boa e que o plano cobriria, mas pouco antes da cirurgia fico sabendo que o plano não cobriria. A prótese do SUS o médico me disse que é ruim e que a boa custa 5mil reais. Passei o cartão de crédito de um amigo e estou desesperado. Será que é possível um reembolso por parte do plano – Usisaude ?

  13. Boa noite Dr.
    a um ano e meio , minha mãe colocou prótese no joelho esquerdo, só que desde então, ela não passou um dia sem dor, teve varias vezes no cirurgião, ele fala que esta tudo bem e na última consulta com ele , ele encaminhou ela p/ um médico de dor.Absurdo.
    Agora conseguir uma consulta com um cirurgião que só faz com a importada, só que a UNIMED não autorizou ainda, estou desde agosto aguardando a autorização, a cirurgia esta marcada p/ o dia 03/10/2012, como devo proceder???

    • havendo indicação de utilização do material importado, o plano deve cobrir.

      Infelizmente, os planos deixam para se posicionar sobre as autorizações em cima da hora, causando transtornos para os pacientes.

      Minha sugestão é que você entre em contato com a central de atendimento e insista em que precisa de um posicionamento efetivo sobre a autorização.

      Se houver negativa de cobertura, o caminho mais eficiente é a via judicial

      • Ok, obrigada, só que isso já estou fazendo direto, gostaria de saber se tem alguma lei que protege nesses casos.

  14. boa noite, meu marido precisa de uma protese cardiaca e o medico indicou uma marca de melhor qualidade do que a que o plano cobre.Esta valvula tem melhor durabilidade e evita reoperações mais frequentes.Estava totalmente disposta a paga-la mas o hospital não me deixa fazer isso a menos que a operadora faça a negativa da mesma.Depois de muita luta consegui que a operadora negasse a valvula porem ela negou a valvula indicada pelo medico dizendo que negava porque o plano cobria uma valvula similar.Desta forma o hospital continua se negando a me deixar pagar pela valvula indicada pelo medico. A operadora alega que não há estudo cientifico comprovando a superioridade da valvula, porem eu acredito firmemente na opinião do medico.Qual é o caminho mais curto ( o estado do meu marido não nos permite esperar muito tempo) e menos arriscado ( de ter que pagar outras despesas alem do preço da valvula)? Processar a operadora obrigando-a a pagar a valvula ou processar o hospital e a operadora , obrigando-os a me deixar paga-la? É muito estranho ter que brigar para pagar….estou sendo empurrada para abrir um processo na justiça, só não sei qual seria – para eu conseguir pagar ou para a operadora pagar.Para mim , o importante é que meu marido receba a valvula que vai lhe dar anos a mais sem necessidade de troca.Agradeço desde já sua atenção e conselho.

    • Você já tentou conversar com o plano de saúde e dizer que está disposta a pagar a diferença da prótese melhor? Seria uma forma de resolver o problema.

      De qualquer forma, se não houver acordo, o caminho mais rápido para garantir a cobertura do material indicado é entrar com uma ação contra o plano de saúde e exigir o fornecimento da prótese indicada pelo médico. O máximo que pode acontecer é, posteriormente, você fazer um acordo e pagar uma parte do valor, mas pelo menos terá garantido o procedimento e não terá que dar satisfações ao hospital, pois a questão será resolvida diretamente com o plano de saúde.

  15. ola, gostaria de tirar uma duvida, fiz redução estomago e por perder muito peso fiquei com excesso de pele, e ao fazer uma consulta com o cirurgião plastico ele me informou q ao retirar a pele dos seios eu ficarei com hipomastia, que é ausência dos seios e por isso o plano teria q me dar a protese de silicone, queria saber se essa informação procede? grata carla

    • O plano deve cobrir as cirurgias plásticas após a redução de estômago. Normalmente os planos negam alegando se tratar de procedimento estético, mas os tribunais entendem que estas cirurgias tem caráter reparador.

  16. Olá Dr. Luciano, tenho uma dúvida para tirar….minha avó precisa fazer uma cirurgia de revisão de prótese no joelho, pois ela precisa trocar a prótese antiga, uma vez que esta soltou pela questão tempo (13 anos). A Unimed autorizou a cirurgia, mas negou o pagamento da prótese, então gostaria de saber o que devo fazer? Devo procurar um advogado? E gostaria de ressaltar outra questão, o contrato do plano de saúde traz uma cláusula que diz que o plano não cobrirá próteses e órteses, esta seria abusiva né?
    Obrigada desde já e aguardo resposta.

    • O plano deve cobrir as despesas com o procedimento, incluindo a prótese. Diante da negativa, o meio mais rápido e eficaz de garantir a cobertura é através de medida judicial. Com a documentação necessária em mãos, uma liminar pode ser obtida rapidamente.

  17. Boa tarde, Dr Luciano; preciso tirar uma dúvida. Meu filho de 3 anos fez uma cirurgia cardíaca e no dia seguinte teve um AVC esquêmico grande e ainda se encontra na UTI. Ele precisa atendimento de fisio, (que o plano está cobrindo), fono, (que não está cobrindo) e terapeuta ocupacional (que tb n está incluindo). Precisam serem feitas umas órteses da perna esquerda e do braço esquerdo p n ficarem tortos e atrapalharem futuramente nos movimentos do corpo dele. E essas órteses o plano tb n quer cobrir…fora um exame feito pelo neurologista que precisamos fazer algumas vezes e custa 650,00 cada um e já fizemos 4 desses e o plano diz n cobrir tb. O que devemos fazer? Estamos com urgência dessas órteses, pois pode ser muito prejudicial a ele a cada dia que passa. Devemos pegar a negação do plano de saúde e entrar com uma liminar judicial? Pelo juizado especial?

    • Reúna os documentos médicos com as indicações do tratamento e a negativa do plano. Uma ação para garantir a imediata cobertura de todos os procedimentos e materiais é possível, sim. Contudo, se possível, não recomendo a utilização de juizado especial por se tratar de questão de maior complexidade.

  18. Boa noite Dr. Luciano. Minha mãe vai fazer uma cirurgia de glaucoma extremamente urgente e a clinica cobrou R$ 3.000,00 mil reais para colocar essa válvula em sua vista para melhor irrigação do sangue.O convenio primeiro disse que essa válvula não estava na relação de cobertura e autorizou apenas a cirurgia. Depois de ter argumentado com eles alegaram que o valor pago pela mesma ja inclui a válvula e que iria entrar em contato com a clinica caso não fizessem indicariam outra. Gostaria de saber qual procedimento tomar e que esta agindo de má fé?

  19. Olá, tenho 21 anos e sofro com problemas nos meus seios desde pequena..não gosto de ir a praia, usar decote por conta desse problema que tenho.. Meus seios sao muitos desiguais, a diferença de tamanho é imensa e sinto vergonha. O meu plano da UNIMED cobre a cirurgia plástica para o meu melhor, sendo que não por vaidade e sim por necessidade?

    • Se o médico indicar a necessidade da cirurgia não pelo seu caráter estético, mas sim reparador, o plano deverá cobrir a cirurgia sim. Caso haja negativa, pode-se exigir a cobertura através de uma ação judicial.

  20. Boa tarde, meu avô fez 3 cirurgias de hernia de disco, e o plano de saúde liberou a cirurgia e negou a prótese depois das cirurgias. Agora estou recebendo a cobrança das próteses utilizadas. Qual é a ação adequada nesse caso? O medico tem alguma responsabilidade?

    • Você pode discutir judicialmente para obrigar o plano a cobrir o valor das próteses. O médico, a princípio, não tem responsabilidade pois em tese fez o procedimento com o material mais adequado. Se não houve informação adequada ao paciente, no entanto, pode-se questionar eventual responsabilidade, sim.

  21. Olá Dr.Luciano, bom dia. Em maio passado, meu pai que tinha 93 anos e um convênio antigo, foi internado com fortes dores em uma perna e foi necessário fazer uma cirurgia vascular. Passados 3 dias fomos informados que a cirurgia não tinha resolvido o problema e havia necessidade de amputação do membro, o que foi feito, sendo que ele veio a falecer 2 dias depois deste procedimento. Agora, passados 5 meses, o hospital entrou em contato conosco e está cobrando duas endopróteses, que alegam foram utilizadas na cirurgia, no valor de R$91.000,00 alegando que o convênio não cobre este material. O que podemos fazer ?

    • Sugiro, como primeiro passo, entrar em contato com o convênio e questionar sobre a cobrança e a cobertura. Caso efetivamente haja uma negativa, pode-se discutir judicialmente a questão para evitar a cobrança por parte do hospital e garantir que o plano cubra tais despesas.

  22. Boa Tarde, Dr. Luciano,
    quando a finalidade especifica da cirurgia é o implante de um marca-passo, que não é complemento necessário a cirurgia cardiaca, foi considerada pelo STj como válida a exclusão da cobertura contratual que mencionava proteses e orteses de qualquer natureza na apólice da bradesco-saúde….o Dr. concorda com esse posicionamento? Ag Rg no Recurso especial n.1.189.023 – SP. O rol dos procedimentos na RN 262 inclui marcapasso ?! Help, obrigada, Ana Perez.

  23. Boa tarde Dr.Luciano!
    Meu filho tem home care, é uma criança com Paralisia Cerebral, usa gastrostomia e passou por uma cirurgia de alongamento nos tendões onde ficou internado por 20 dias devido a infecção que pegou no pós cirúrgico.O médico solicitou uma órtese para ser usada no pós cirurgico e outra para ser usada depois pra que ele faça fisioterapia e fique de pé mas acabei de receber a notícia que não foi autorizado o reembolso dessa órtese por não está ligada diretamente ao ato cirurgico, isso procede???O que devo fazer???Obrigada pela sua atenção!!!

    • Via de regra, de fato a cobertura de órteses e próteses é obrigatória para os casos em que estejam relacionados ao ato cirúrgico. No entanto, há entendimento judicial no sentido de que, se determinada doença é coberta pelo contrato, o tratamento (incluindo os materiais necessários) devem ser cobertos também. Assim, em tese, há possibilidade de exigir judicialmente a cobertura deste material. O ideal é que consulte pessoalmente um advogado de sua confiança (preferencialmente especializado em planos de saúde). Se não tiver condições financeiras, procure a defensoria pública de sua cidade.

  24. Dr. Luciano minha mãe precisa fazer uma cirurgia e colocar uma prótese no joelho, o contrato dela é bem antigo, de antes da regulamentação e nele diz que a Unimed cobre a cirurgia, mas não cobriria uma prótese, porem o medico ja disse que minha mãe precisa muito da cirurgia, pois ela não tem mais cartilagem no joelho e por esse motivo sente muitas dores, a alguma chance de fazer com que o plano cubra a prótese?

  25. Boa noite, Dr. Luciano estou com dúvida, atualmente eu descobrir que a minha prótese do quadril direito quebrou e saiu do lugar, no caso vou precisar fazer uma cirurgia mais rápido possível de substituição da prótese, meu médico disse que teria que colocar uma prótese importada, que tem boa durabilidade. Eu queria saber se Operadora do plano de saúde (Dix Classic) irá cobrir a minha cirurgia e prótese? ou então eu tenho que entra processo judicial ante da cirurgia? Como eu posso proceder . Agradeço desde já,

    • O plano deve cobrir o material necessário – inclusive importado -, se houver justificativa médica nesse sentido. Havendo negativa por parte do convênio, o caminho é a via judicial. Há duas alternativas: 1) pagar, fazer a cirurgia e posteriormente entrar com uma ação para discutir o reembolso ou 2) entrar desde logo com uma ação e procurar obter a cobertura de imediato.

  26. Quero antes de tudo agradecer por este espaço no qual nós, segurados, podemos tirar nossas dúvidas. Eu preciso fazer uma cirurgia de reconstrução facial, sendo que meu cirurgião fez o relatório apontando quais são os locais a serem reconstruídos e o material a ser empregado, sendo que o valor das próteses são muito caras. O hospital fez a cotação do material e enviou para o meu plano de saúde. A funcionária do meu plano me ligou solicitando fotos minhas, até aí tudo bem, e solicitando, ainda, relatório de outro cirurgião da mesma especialidade, credenciado ao plano, atestando o mesmo problema e o material que será empregado se ele fizer a cirurgia. A pergunta é a seguinte: o plano de saúde pode caso o material deste último seja mais barato que o indicado pelo meu cirurgião, impor que eu faça a cirurgia com este, ainda que a qualidade do material seja inferior? Caso o plano não tenha esse direito, se eu ingressar com uma ação judicial(sou adv tbm) qual é a legislação ou fundamento jurídico que eu posso alegar para respaldar minha ação. Agradeço mais uma vez.

    • O plano deve cobrir o material solicitado pelo médico e mais indicado ao caso concreto. Havendo negativa, a questão eventualmente pode, sim, ser discutida judicialmente. Quanto à fundamentação jurídica, por se tratar de aspecto técnico, caso haja interesse por favor entre em contato por e-mail para eventual elaboração de parecer.

  27. eu preciso fazer uma cirurgia ortgnatica novamente e colocar proteses de atm e a unimed negou meu pedido e cancelou meu plano dizem q agi de ma fe, so que no dia da tal pericia nao tinha medico para me orientar no preenchimento das questão pois nao tinha medico no local ea inda mais a proteses custava em torno de 200.000.00 e eles fizeram um orçamento nao sei a onde no valor de 600.000.00 dai foram procurar brechas no contrato e cancelaram por 3 questao q eu nao respondi
    _Defeitos apos cirurgia ou traumatismo: eu rep (não)
    _que cirurgia já foi submetido? esta eu não respondi
    _ já fez algum exame com diagnostico? eu resp (não) Qual? este eu não respondi.
    ea gora oq eu faço o prazo de carencia era de 6 mes e ja passou como devo agir agora estou cm muita dor ….

    • É difícil opinar sem conhecer exatamente as circunstâncias da contratação, inclusive se houve (ou não) possível omissão que possa ser considerada como má-fé. É altamente recomendável que procure consultar pessoalmente um advogado para avaliar concretamente a situação e verificar as medidas cabíveis.

  28. Sofri um acidente com diversas fraturas no corpo inclusive fraturei o maxilar, fiquei com desvio e fui tratar um ano após. Fiquei comprometido com uma anquilose no côndilo lado esquerdo, causando muitas dores e comprometendo a abertura da boca. Já fiz 4 cirurgias em 1981, 1986, 1996 e 2009, com profissionais diferentes. Na última (4ª) houve a necessidade de uma prótese mandibular com a reconstrução do côndilo. Hoje sinto muitas dores insuportáveis e resolvi procurar outro Cirurgião Buco-maxilo que através de exames constatou que a prótese instalada está fora do lugar com defeito e com a necessidade de ser substituída, diante do exposto estou acompanhando a buracracia da Unimed, estão colocando barreiras para a realização alegando o seguinte: “olha a Unimed não cobre prótese importada pois está avaliada em torno de R$ 150,000,00 reais e provavelmente seu Médico irá fazer a cirurgia mas irá cobrar a parte um valor próximo ao valor da prótese… vai ficar caro”. “estamos vendo outra opção para você fazer esta mesma cirurgia pelo SUS numa Faculdade e não haver a necessidade de pagar nada”… Eu acho um absurdo… revoltante… pago o Plano de saúde a 20 anos e quando necessito… No momento não estou conseguindo falar com o Médico para constatar a posição dele e da Unimed.

    • Você tem direito a ter o procedimento coberto pelo convênio, e não tem obrigação alguma de fazer a cirurgia pelo SUS ou pagar qualquer valor “por fora” ao médico. Quanto ao material, o médico deve indicar aquele mais adequado ao caso do paciente, e se for necessário utilizar material importado, o plano deverá, sim, cobrir, desde que devidamente justificado. O ideal é que converse com seu médico e, dependendo da situação, discutir a questão judicialmente.

  29. Minha mãe necessita realizar uma cirurgia para trocar a prótese de joelho, pois a prótese que ela possui está luxada. Faz tres semanas que ela esta com fortes dores e sem caminhar por causa disso. A UNIMED liberou a cirurgia no entanto o fornecedor da protese se recusa a fornecer a mesma por problemas com o convênio. Sendo assim apesar de ter a liberação não conseguimos agendar a cirurgia. O problema é que nem o hospital e nem o fornecedor querem oficializar por escrito o que está ocorrendo e eu não consigo nem marcar a cirurgia e nem uma liminar, já que o convenio autorizou o procedimento. Como devo proceder?

    • É possível ingressar com uma ação judicial informando a situação e solicitando que seja determinado ao convênio que pague diretamente ao fornecedor do material a fim de permitir a realização do procedimento.

  30. boa tarde, em dezembro de 2013, cai e desde entao ,nao consigo mais andar por mais de 5 minutos , em agosto de 2014 fiz artroscopia no joelho ,mas nada resolveu , o medico marcou cirurgia para colocaçao de protese, para 09/05/15, mas a dix 15 dias antes recusou a cirurgia, alegando a idade que e 40 anos e exames nao comprovam a necessidade , o que devo fazer? aonde devo ir para entrar com liminar?

    • O ideal é que procure consultar pessoalmente um advogado, preferencialmente especializado em planos de saúde para avaliar o caso e verificar a viabilidade de uma ação judicial. Se não possuir condições financeiras de contratar um profissional, pode procurar a defensoria pública de sua cidade e, eventualmente, um juizado especial.

  31. Tenho sequela de legg cauvé perthes,preciso por uma prótese segundo o médico importada pois tenho 47 anos e a nacional tem uma durabilidade bem menor. Quero saber se a unimed tem obrigação de pagar essa prótese?

    • Se houver indicação médica justificando a necessidade da utilização do material importado e a ausência de produto nacional equivalente, o plano deverá cobrir o material, sim. Havendo negativa, cabe discussão judicial.

  32. Meu pai precisa fazeruma cirurgia de catarata e colocar lente, o problema e que a unimed cobre a lente nacional , mas os medicos em minha cidades so colocam a lente importada que no caso e 2400 cada lente.O que o sr me orienta fazer neste impasse?

    • Se houver justificativa para utilização do material importado e não houver equivalente de fabricação nacional, o plano deverá cobrir o material solicitado. Uma alternativa é tentar negociar com o plano para que cubram o valor da lente nacional e o paciente pague a diferença referente ao material importado.

  33. fiz uma cirurgia de retirada de um quadrante de mama, foi colocado um extensor de pele, para posterior retirada e colocação de prótese definitiva, agora o plana já tá querendo cobrar a prótese de extensor, o que devo fazer obrigado

  34. A algum tempo sinto dores no quadril e fui a vários ortopedistas de quadril, e todos me deram um diagnóstico que iria precisar de protese, tenho 48 anos e todos alegaram também que deveria aguardar um pouco mais pois sou novo e as mesmas depois de algum tempo ter que ser trocadas, resumindo as dores apesar de fortes são suportáveis e com medicação diminui, o que gostaria de saber é tenho plano com a amil a 28 anos e não consultei nada ainda, gostaria de saber se tenho cobertura para essa proteses.abs

    • Sim. O plano deverá cobrir o material indicado pelo médico de acordo com a necessidade do caso concreto, inclusive material importado, se for o caso. Havendo negativa por parte do convênio, eventualmente cabe discussão judicial.

  35. Olá Dr. Luciano!
    Meu nome é Nesilvlson, a minha breve história/ dúvida é a seguinte:
    fui até 2003 contribuinte do INSS e a partir 2004 passei a contribui com o IPE (Instituto de Previdência do Estado do RS) pois passei a ser servidor público concursado;
    ano passado sofri um acidente e precisei amputar parte de minha perna direita, porém o meu plano(IPE) não me informou que não fornece este tipo de prótese, vou receber uma do SUS porém está não é adequada as minhas necessidades.
    A quem devo recorrer para obter uma prótese que possa me dar uma melhor qualidade de vida?
    No aguardo!
    Grato.
    Att.,
    Nelson Silva da Silva

    • Solicite ao médico um relatório médico especificando a prótese necessária e faça a solicitação ao convênio. Se houver negativa (e dependendo do motivo), eventualmente cabe medida judicial.

  36. Boa noite
    Minha mae a pouco foi diagnosticada com cancer em uma das mamas, cancer este que pra ser tratada adequadamente sera tirada toda a mama e colocada protese, sendo assim custeada pelo plano RN, porém os medicos tem como medida de prevençao a retirada da outra mama e msm q nao tirace aa outra mama nao seria legal ela ficar com uma mama com protese e outra com silicone e mesmo com a palavra dos medicos que é necessario a tirada completa da outra mama como medida de segurança o plano se recusa a custear a cirurgia da segunda mama.. Estão certos? Senao qual procedimento devemos adotar..
    Att
    Bruno

  37. boa noite

    Meu sogro precisou fazer uma cirurgia para amputação de metade do pé, devido a necrose, ocorre que agora passado quase um ano ele precisa de uma órtese para pode andar normalmente, o plano de saúde dele é obrigado a arcar com os custos da órtese ou prótese?

    • Via de regra, os planos são obrigados a custear órteses e próteses relacionadas a procedimentos cirúrgicos, tais como stents, marcapassos, etc. No entanto, há decisões judiciais que reconhecem também o dever de fornecimento de próteses ortopédicas, de acordo com a indicação médica.

      • Entendi, e sabe me dizer como acho essas decisões? já procurei e não consegui achar nada nesse sentido.

      • Uma pesquisa jurisprudencial pode ser feita junto aos Tribunais de Justiça de todo o país. O ideal, no entanto, é reunir a documentação médica sobre o caso, a indicação da necessidade da prótese e procurar consultar pessoalmente um advogado que possa analisar concretamente o caso e verificar a viabilidade de uma discussão judicial.

  38. Boa noite.. achei super interessante aqui!
    Eu tenho um plano do bradesco empresarial.. daí eu queria saber mt se existe carencia pra fazer cirurgia plástica.. n me sinto bem, meu busto é pequeno.. daí queria saber se existe cobertura pra colocar silicone, ou algum tempo que possam liberar o procedimento… tenho planos de fazer particular, mais se cobrir, eu espero kkk
    Valeu!!

    • O plano de saúde somente é obrigado a cobrir cirurgias plásticas reparadoras (como no caso da reconstrução de mamas para mulheres com câncer). As cirurgias plásticas de natureza estritamente estética não são de cobertura obrigatória.

  39. Boa Noite,

    Irei começar o tratamento de: Plagiocefalia Posicional: assimetria craniana ou cabeça torta, para minha filha de 7 meses. Esse tratamento é feito em poucos lugares no Brasil e é muito caro e provavelmente seja preciso usar a Órtese (capacetinho) o que também é muito caro, o tratamento todo sai em torno de 14 mil reais, o Plano é obrigado a custear esse tratamento?

  40. Oi meu caso é o seguinte tenho uma deformidade congênita minha perna esquerda e mais curta e torta e com o passar dos anos esta afetando minha coluna e joelho direito e como estou com muita dificuldade de andar e tenho muitas inflamações musculares devido a dificuldade de me movimentar o médico indicou duas cirurgias simultaneamente de alongamento ósseo com gaiolas e a colocação do membro no lugar mas já faz um tempo como a cirurgia é de um custo bem elevada estou com medo de o convênio não liberar eu não queria parar de andar sou nova o que posso fazer para agilizar o processo ??não tenho condições de arcar com os custos por favor me ajude

    • Havendo indicação médica justificando a necessidade do procedimento, o convênio deve cobrir as despesas. Encaminhe a solicitação médica de autorização ao convênio. Eles tem até 21 dias úteis para autorizar o procedimento. Caso não seja autorizado neste prazo, é possível entrar com processo judicial.

  41. Boa tarde! Preciso fazer uma cirurgia de catarata, já estou realizando os exames pré-operatórios e gostaria de saber se qualquer plano é obrigado a cobrir o custo total ou parcial desta cirurgia. Ainda não fui informada pelo meu plano sobre valores, mas gostaria de esclarecer esta dúvida. Obrigada, Rose.

    • O convênio deve cobrir o valor integral, caso o procedimento seja realizado dentro da rede credenciada. Se optar por médico particular, o valor do reembolso poderá ser limitado.

  42. BOA TARDE! TENHO QUE COLOCAR UM PRÓTESE NO JOELHO, PORÉM FUI INFORMADO QUE AS DESPESAS DE CIRURGIA E HOSPITALIZAÇÃO ESTÃO COBERTAS PELO SEGURO QUE CONTRATEI EM 2013 SÓ QUE A PRÓTESE NÃO SERÁ FORNECIDA PELO PLANO DE SAÚDE PQ HÁ UMA CLÁUSULA EXPRESSA DE NÃO FORNECIMENTO, QUERO SABER SE POSSO ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA A SEGURADORA

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s