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Cobertura de tratamento para Degeneração Macular Relacionada à Idade – DMRI

Os pacientes da terceira idade correspondem a quase 50% das consultas oftálmicas. Entre os problemas de visão “tradicionais” decorrentes do envelhecimento, como catarata, miopia etc, a incidência de uma patologia em especial vem aumentando de forma considerável nos últimos anos.

Trata-se da Degeneração Macular Relacionada à Idade ou simplesmente conhecida pela sigla DMRI. Trata-se uma condição freqüentemente relacionada ao envelhecimento, de causa desconhecida, na qual ocorre crescimento anormal dos vasos sangüíneos sob a retina especificamente sob o tecido da coróide. A mácula é afetada e o resultado é a baixa súbita ou progressiva da visão central.

Estima-se que cinco milhões de brasileiros são portadores da DMRI em pelo menos um olho e a cada ano surgem no Brasil cerca de 60 mil casos novos de DMRI.

O combate à doença se dá, entre outras técnicas, através de terapia fotodinâmica com injeções intraoculares de medicamentos de alto custo como Avastin, Lucentis e Visudyne.

Muitos planos de saúde, no entanto, tem sistematicamente negado o custeio desse tipo de tratamento.

O argumento utilizado pelas operadoras é no sentido de que este tipo de tratamento não está previsto no Rol da ANS e, portanto, a negativa é legítima.

Diante dessa postura, tem sido considerável o aumento de ações judiciais nas quais se discute o dever de cobertura desse tipo de tratamento pelos planos de saúde.

O Judiciário, por sua vez, tem reiteradamente reconhecido que os planos tem, sim, o dever de custear o tratamento médico indicado.

Com efeito, são inúmeras as decisões judiciais que reconhecem que restrições em contratos de seguro saúde não podem ser de modo a inviabilizar mesmo o atendimento básico que se contrata; não se devem por de sorte a privar o ajuste de seu efeito primordial, encerrando verdadeira cláusula chamada perplexa, que subtrai do negócio sua eficácia final. A propósito, assentou-se, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que “o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua” (STJ, Resp n° 735.168-RJ, DJU 26.03.2008).

Ademais, se tem reconhecido igualmente que o Rol de procedimentos editado pela ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo das coberturas mínimas, não excluindo, portanto, novos e mais modernos tratamentos.

Por fim, há que se considerar a observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, tanto mais em se tratando de contratos que tem por objeto a prestação de serviços relacionados à saúde.

Em outras palavras, se o contrato contempla a cobertura de doenças oftalmológicas, não pode haver recusa de cobertura deste ou daquele tratamento médico em especial sob pena de comprometer o próprio objetivo do contrato que não é outro senão o de assegurar o acesso a tratamento adequado para as doenças cobertas.

Diante disso, o paciente que tem o acesso à determinada técnica ou tratamento negado pelos planos de saúde deve recorrer ao Judiciário para garantir o devido tratamento.

Artigo de Luciano Correia Bueno Brandão, advogado em São Paulo. Especialista em Direito Processual Civil. Cursou “Prática de Processo Civil” junto ao Instituto de Pesquisa em Teoria Geral do Direito e Biodireito. Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP). Membro efetivo da ”Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica” da OAB, secção São Paulo. Autor de artigos e pareceres jurídicos. Para conhecer mais, acesse www.buenobrandao.adv.br

No caso de dúvidas, críticas, elogios e sugestões, os leitores podem encaminhar um e-mail para: luciano@buenobrandao.adv.br 

Fonte: Bueno Brandão Advocacia

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8 pensamentos sobre “Cobertura de tratamento para Degeneração Macular Relacionada à Idade – DMRI

  1. Idade:65 anos (22/05/1947)
    Sexo:Masculino
    Cidade: Americana/SP
    Doença: Degeneração Macular úmida em ambos os olhos, desde 2005
    Acuidade visual OD–Nenhuma
    Acuidade visual OE, com correção: 20/30
    Atualmente estou fazendo tratamento com a Dr. Mónica Azevedo Cunha do Centro Campineiro de Microcirurgia em Campinas/SP (somente olho esquerdo)
    Tenho convénio no Bradesco Saúde, plano Nacional Flex nº 812 377 300027 003.
    O medicamento Lucentis consegui recentemente através de demanda judicial obter gratuitamente da Secretaria de Estado da Saúde…
    Infelizmente a aplicação intra-vitrea de Lucentis (R$1.250,00) assim como exames complementares, OCT(Tomografia de Coerencia òptica)(R$400,00) não são cobertos pelo convénio ou o convénio não quer assumir estes custos. Infelizmente não tenho mais condições financeiras de arcar com estes custos mensalmente.
    Existe alguma forma do convénio ser obrigado a cobrir estes custos ou a re-embolsar?
    Atenciosamente

    • O convênio deve arcar com todas as despesas relacionadas ao tratamento, sim (incluindo a própria medicação). O sr. pode obter a cobertura do tratamento, bem como o reembolso integral de qualquer despesa que tenha suportado como particular através de ação judicial.

  2. SE O PLANO AUTORIZOU O OCT E ESTE ACUSOU A DOENÇA NÃO DEVERIA SER OBRIGATORIA A COBERTURA DO TRATAMENTO COM O ANTIOGIOGENICO. E NO PRAZO DE CARENCIA SE O PACIENTE FOR MUITO IDOSO NA IMINENCIA DE PERDER A VISÃO?

  3. Boa Noite, Meu nome é Vanessa é tenho 32 noa, e tenho diabetes, desde os 14 anos de idade, e faço tratamento oftalmálgico desde o 18 anos apos uma cirurgia de catarata no olho direito, e preciso fazer a aplicação do Lucentis por se tratar de retinopatia diabética, e o meu convenio não quer pagar pois não tenho mais de 60 anos. como devo proceder?

    • O convênio deve cobrir todas as despesas relacionadas ao tratamento, inclusive as aplicações do medicamento. Diante da recusa, uma ação judicial é o meio mais rápido de buscar garantir a cobertura e uma liminar pode ser obtida rapidamente. O ideal é que procure consultar pessoalmente um advogado de sua confiança ou a defensoria pública de sua cidade.

  4. Ola boa noite… tenho um plano empresarial acima de 30 pessoas e vi aqui que quando é assim n tem carências, mas se for constatado no momento que contratei o plano doença pré existente eles podem exigir que eu espere os 24meses…. porém eu n fiz nenhum exame e nem declaração sobre nada do convenio so preenchi uma ficha simples com meus dados como rg, cpf nome de mãe pai filhos essas coisas o restante foi tudo feito pela empresa que trabalho sendo assim n podem exigir a espera de 24 meses correto?

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