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Estudo da USP revela: planos de saúde não cobrem despesas de tratamento caros

Planos de saúde se recusam a arcar com despesas de tratamentos caros, como câncer e doenças do coração, de acordo com levantamento realizado pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP). O estudo denominado Judicialização da assistência médica suplementar, desenvolvido pelo pesquisador Mário Scheffer, analisou 782 decisões judiciais relacionadas à exclusão de cobertura de planos de saúde, julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), em 2009 e 2010.

A análise dos processos revelou que os procedimentos mais negados pelas operadoras foram a quimioterapia e a radioterapia, ambos tratamentos de combate ao câncer. Juntos, correspondem a 35,95% das ações judiciais que mencionam procedimentos médicos recusados pela cobertura. No que se refere aos insumos, as órteses, próteses, exames diagnósticos e medicamentos foram os mais excluídos pelos planos de saúde.

“O que chega à Justiça é apenas a ponta do problema. Antes, muitos já tentaram solução junto ao plano de saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Portal do Consumidor (Procon), mas não conseguiram receber o atendimento do plano de saúde”, relata Scheffer.

Segundo o pesquisador, como estes tratamentos são prescritos para casos urgentes, a atitude mais comum das famílias, diante da negativa do plano de saúde, é arcar com os custos particulares ou buscar o atendimento na rede pública, o que sobrecarrega e onera o Sistema Único de Saúde (SUS).

Ações judiciais
O estudo demonstrou que em 88% dos casos a Justiça foi favorável ao usuário, em segunda instância, obrigando o plano de saúde a arcar com a cobertura negada. Enquanto, em apenas 7,5% das decisões, o juiz foi a favor do plano de saúde e negou a cobertura total ou parcial dos gastos.

Resultado das ações judiciais no TJSP, relacionadas à cobertura de planos de saúde, em 2009 e 2010

Segundo Scheffer, a maioria das decisões dos processos analisados foram fundamentadas no Código de Defesa do Consumidor, seguido da Lei dos Planos de Saúde ( Lei 9656/98) e da Constituição Federal.

Aids
Entre as surpresas obtidas no levantamento está o número de ações movidas devido à recusa em arcar com os custos do tratamento de Aids. De 1999 a 2004, a doença era a terceira mais excluída pelas operadoras, porém, agora aparece em apenas duas das ações judiciais analisadas.

Isso, de acordo com Scheffer, reforça a tese de que os planos excluem tratamentos de alto custo. “Atualmente, a Aids tem tratamento 100% garantido pelo SUS. Os pacientes adoecem e internam com uma frequência muito menor, restando aos planos de saúde cobrir poucos exames e consultas”, explica.

Outro dado inesperado é o aumento da recusa no atendimento de pacientes em casos de obesidade mórbida. “O tratamento está sendo recusado sob a alegação de que trata-se de cirurgia estética e não de um problema que gera graves riscos à saúde”, afirma.

Grupos de doenças excluídas pela cobertura dos planos de saúde citadas nos processos movidos no TJSP, em 2009 e 2010

Scheffer indica, como uma das causas dos abusos cometidos pelas operadoras, a omissão da Agência Nacional de Saúde, que não cumpre o seu papel de reguladora e fiscalizadora dos planos de saúde.

Fonte: Agência USP de notícias

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3 pensamentos sobre “Estudo da USP revela: planos de saúde não cobrem despesas de tratamento caros

  1. Eu sei bem o que os planos de saúde fazem conosco. Pago ao Seguro Bradesco R$3.587,00 para mim e minha mulber. Não adianta fazer reclamações, por Telefones, por fax ou por Sedex 10. Nāo respondem e fica por isto mesmo. Ai você busca socorro na ANS pensando que vai obter apoio. Ledo engano. Fica tudo na mesma. Por isso esta reportagem é muito oportuna. Se nāo for o Poder Judiciário , os Seguros e Planos de Saúde, reduziam mais os seus atendimentos .
    ainda mais. É uma luta que os fracos ( que nāo podem ) pagar Advogados já morreram e os fortes ( que podem pagar advogados ), amanmasnavidaestāo ficando fracos, pois justiça e advogados estāo cada vez mais caros. E onde está a ANS que nāo nos defendem?

  2. Estamos vivendo uma fase de briga na justiça por saude, isso é absurdo, onde esta o direito do cidadão? minha filha de 5 anos esta tratando uma leucemia, onde tenho plano de saude para ela desde o seu nascimento, e fui privado da utilização, estou a 1 ano aguardando uma solução da justiça, denunciei a ANS eles emitiram um auto de infração, mas ela continua pelo SUS, foram emitidas multas esta em andamento o processo judicial, mas até agora pela saude dela o que deveria ser mais importante, não foi feito nada.

    • Normalmente a Justiça tem garantido decisões efetivas em questões relacionadas à saúde a fim de garantir tratamentos e acessos a medicamentos e materiais. Existem instrumentos jurídicos como liminares e antecipação de tutela para garantir isso. É difícil opinar sobre o caso concreto de sua filha sem conhecer os detalhes, mas é preciso verificar o porque o tratamento não vem sendo garantido de forma efetiva. Na dúvida, questione o advogado que o representa.

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