Planos/Seguro-Saúde

Justiça determina que plano cubra balão intragástrico para tratamento de obesidade

A paciente D.V.C teve indicada por seu médico a necessidade de colocação de balão intragástrico para tratamento de quadro de obesidade.

Seu seguro-saúde, no entanto, negou a cobertura das despesas argumentando que esta técnica não se encontra prevista no rol de procedimentos obrigatórios listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A paciente então, representada pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de consumidores de planos de saúde, ingressou com uma ação judicial a fim de buscar na Justiça a determinação de que o plano de saúde arcasse integralmente com todas as despesas referentes ao tratamento.

Segundo a tese do escritório, o rol da ANS é meramente exemplificativo e cabe exclusivamente ao médico do paciente determinar, no caso concreto, qual o tratamento mais adequado e efetivo.

O juízo da 1ª Vara Cível do Fórum de Pinheiros acatou os argumentos e concedeu a liminar pleiteada, o que garantiu que a seguradora cobrisse integralmente as despesas e o procedimento fosse realizado sem demora.

Ao final do processo, se decidiu que “(…) as cláusulas que vedam cobertura são todas inconstitucionais, sobretudo, porque cada doença apresenta um perfil. A grande verdade é que a requerida ignora, por conveniência própria, a essência do objeto do contrato de seguro-saúde e o conteúdo social da avença firmada. A resistência da Sul América é, também, totalmente incompatível com o princípio da boa-fé contratual, pois implica restrição a direitos fundamentais inerentes à natureza do próprio contrato de seguro-saúde. Os argumentos da ré, além de retóricos, podem ser classificados como desumanos e contraditórios”.

Com isso, foi proferida sentença que confirmou a liminar originalmente pleiteada e condenou o plano de saúde a arcar com todas as despesas referentes ao tratamento para obesidade de que necessitava a paciente.

Fonte: Bueno Brandão Advocacia (processo nº 0018228-10.2011.8.26.0011)

88 pensamentos sobre “Justiça determina que plano cubra balão intragástrico para tratamento de obesidade

  1. Uma pergunta: Sul America aceitou apenas esse caso especifico ou esta aceitando no geral a cirurgia para inserir balao gastrico nos pacientes?

    • A empresa foi obrigada a cobrir as despesas neste caso específico. Se você precisa do mesmo procedimento e houver negativa, pode exigir a cobertura judicialmente também.

  2. ola, tenho um problema serio de saude e meu medico indicou o balao gastrico, mas o plano de saude america (somente para GOIAS) nao cobre e não tenho codiçoes de pagar. O que devo fazer?

  3. Ola estou indo numa consulta final do mes para tratamento da obesidade,se meu medico indicar o uso do balao gastrico o meu plano saude bradesco e obrigado a arcar com os custos e cirurgia?!

  4. boa tarde! caso a pessoa tenha indicação para colocar o balão intragástrico e não tenha qualquer tipo de doença como: hipertensaão, diabetes,mas não consegue emagrecer o plano é obrigado a colocar este balão?

    • Se houver indicação médica da necessidade do procedimento e não se tratar de procedimento estritamente estético, o plano deverá cobrir, sim. Havendo negativa, eventualmente cabe medida judicial.

  5. Tenho IMC >60, dei entrada nos procedimentos para cirurgia de redução de estômago, porém o cirurgião solicitou a colocação do balão para que meu IMC caia (próximo a 50), o convênio (Unimed Sorocaba) disse que esse procedimento não está no rol da ANS, o que desobriga a cobertura. Posso recorrer? Como devo proceder? Obrigada desde já.

  6. Esse procedimento está no rol da ANS ou não? Meu IMS é de 31 e a quinze anos faço tratamento para obesidade sem sucesso. Argumentei médico sobre o procedimento do balão e ela disse que nesse grau de IMC não tenho chance alguma do plano cobrir, é correto isso também, mesmo com todo esses anos de tratamento, e IMC 31?

    • O tratamento deve ser coberto desde que não tenha natureza meramente estética. Com um IMC de 31, você estaria entre um quadro de sobrepeso e obesidade grau I. Normalmente são cobertos procedimentos para quem tem IMC a partir de 35. Se houver indicação médica justificando a necessidade do tratamento, pode ser possível discutir.

  7. Qual o primeiro passo a ser dado caso o convênio se negue a colocação do balão, imc de 41… convênio Amil Blue 2 nacional.obrigada

    • Em primeiro lugar, é preciso verificar o motivo da eventual negativa. No mais, reúna a documentação médica indicando o procedimento e procure consultar pessoalmente um advogado de sua confiança para avaliar a possibilidade de discussão judicial.

  8. BOM DIA, ESTOU SUPER NECESSITADA DE AUXILIO, FUI AO MÉDICO E ELE ME SOLICITOU A COLOCAÇÃO DO BALÃO INTRAGASTRICO, PORÉM O PLANO DE SAÚDE NÃO COBRE, PORÉM LENDO ALGUMAS MÁTERIAS DESCOBRI QUE OS PLANOS SÃO OBRIGADOS A REALIZAR A COBERTURA INTEGRAL DESSE PROCEDIMENTO, GOSTARIA DE SABER SE REALMENTE ISSO PROCEDE, E COMO DEVO AGIR NESSE CASO?

    • Se o procedimento tem indicação médica e não tem caráter meramente estético, o plano deve, sim, cobrir o material. Diante da negativa, pode buscar garantir a cobertura judicialmente.

  9. olá,meu imc é de 30,1 mas ja tentei tds os tipos de tratamentos convencionais para redução de peso,meu plano é unimed participativo,contratado por mim através da empresa onde trabalho, se houver indicação médica o plano tem q cobrir a colocação do balão gastrico?

  10. Meu IMC é igual a 30, considerado obesidade I. Faço tratamento com medicamentos para redução de peso há cerca de 5anos, o único problema que desenvolvi por conta do excesso de peso está relacionado a má circulação sanguínea, pois desenvolvi mts varizes e meus pés incham muito por conta do excesso de peso.
    Tenho plano de saúde UNIMED RECIFE. Haveria a possibilidade do plano arcar com com todas as despesas de implante do balão gástrico (incluindo honorários médicos, material para implante, o balão, material para retirada e tal)?
    Atenciosamente.

    • Se houver indicação médica expressa da necessidade do procedimento, o plano deve, sim, cobrir as despesas referentes ao material e honorários médicos dentro da rede credenciada.

  11. meu imc é de 34 mais não tenho nenhum problema de saúde meu plano é unimed a 6 anos, será que cobre mesmo assim…..

    • Via de regra, a cirurgia é indicada para quem tem IMC acima de 35 associado a alguma comorbidade. De qualquer forma, se houver indicação médica justificando a necessidade do procedimento, o plano deve, sim, cobrir. Caso haja recusa, pode-se buscar a via judicial.

  12. BOA NOITE, MEU NOME É ELISANGELA, ESTOU COM IMC DE 27 MAIS NÃO ESTOU CONSEGUINDO EMAGRECER DEVIDO A ANSIEDADE E NO MOMENTO NÃO POSSO FAZER EXERCÍCIOS FÍSICOS DEVIDO A UM DESGASTE NOS JOELHOS. SERÁ QUE CONSIGO QUE O PLANO TEMPO SAÚDE, CUBRA ESTE PROCEDIMENTO?

    • Se houver indicação médica justificando a necessidade do procedimento, deve haver cobertura. Havendo recusa, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

      • Minha endocrinologista me enviou uma indicação para o Gastro, e ele me entrevistou e viu necessidade para o balão, mas falou que o plano nao cobria, qual procedimento devo ter junto ao plano amil ?

      • Havendo indicação médica justificando a necessidade do procedimento, o convênio deve arcar com todas as despesas, sim, e, no caso de negativa, cabe ação judicial.

  13. Ola meu IMC agora depois de tomar 5 meses de sibutramina é de 29,76. E sei que não esta na aprovação do IMC de 31, porem estou com sérios problemas de coluna, 2 hernias de disco lombar protusas, que me causam dores absurdas e dormência na perna e pé lado esquerdo, se o medico indicar a colocação de balão para perder peso para auxiliar o tratamento da coluna e do joelho, a unimed cobre tudo?

  14. Qual médico devo procurar para tentar fazer esse procedimento, meu IMC é 39,8, estou meu sentindo muito mal, e não consigo eliminar peso de maneira algum, preciso eliminar peso para engravidar.

  15. Boa noite meu nome é Mariana tenho 25 anos, possuo um IMC 34,2, já fiz vários tratamentos de emagrecimento, porém sem sucesso algum, ano passado, ia me submeter, a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, mas desisti, confesso que fiquei com muito medo por ser muito agressiva. Fiquei sabendo, que os planos de saúde estão cobrindo a colocação do Balão Gástrico havendo indicação médica que justifique o procedimento. No caso eu gostaria de saber se a Bueno Brandão Advocacia ou algum de vocês leitores podem me indicar algum médico aqui em Belo Horizonte/MG que realiza esse procedimento pelo plano Sul America e gostaria de saber se caso houver a negativa do plano de saúde na liberação do procedimento quanto tempo leva todo o processo para que o mesmo seja liberado. Desde já agradeço pela atenção.

  16. tenho 96 kg e tenho 1.62 meu plano da unimed é nacional, fiz em esse plano ano passado aqui em mato grosso e gostaria de saber se a unimed só libera o balao se for via judicial?

    • Se houver indicação médica da necessidade do tratamento, e que que este não tem finalidade meramente estética, o convênio deve cobrir. Caso haja recusa, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  17. ana
    boa tarde ,moro em Fortaleza CE ,
    tenho IMC de 39.5 e outras doença relacionada a obesidade
    Pois ligando para uma clinica para saber se
    plano cobria este tipo de procedimento a resposta a qual ela mim passou foi que o
    plano não cobria, pois balão intragastrico e considerado para plano de saúde
    como estética. isto e um absurdo,considerar como estética este tipo de
    procedimento,(cada caso e um caso) meu plano de saúde é Petrobras. inclusive passei um mail referente a este assunto para o meu plano de saúde deixando a minha indignação.

    • Havendo indicação médica da realização do tratamento e apontando que o mesmo não se trata de procedimento meramente estético, o plano de saúde deverá, sim, cobrir as despesas. Diante da recusa, eventualmente você pode discutir a questão judicialmente.

  18. Boa tarde! Quando fiz o plano estava com sobrepeso imc 28 e agora estou com imc 35 e tenho comorbidades. Já tentei outros métodos para emagrecer e não deu certo. O plano pode negar a cirurgia alegando preexistência da doença e eu ter que esperar 2 anos de carência? Em dezembro completam 6 meses do contrato e passa a carência para cirurgias. Obrigada!

    • Somente se considera preexistente a doença conhecida e se já houvesse indicação cirúrgica no momento da contratação. Pelo seu relato, finalizados os 6 meses de carência normal, caso haja indicação médica de cirurgia, deverá haver cobertura. Se houver negativa, eventualmente cabe medida judicial.

  19. Boa Noite,Sou hipertensa devido a uma cirurgia de aneurisma que tive em 2010 meu IMC não baixa de 39,não consigo emagrecer com dietas e devido ao aneurisma não posso tomar se quer algum tipo de remédio para emagrecer.Gostaria de estar colocando o Balão intragástrico ,tenho o plano de saúde Unimed a mais de 4 anos.Qual tipo de especialista devo procurar para ter em mão que necessito do procedimento? Devido a estes fatores o plano deve arcar com a cobertura???

    Obrigada!

    • Procure especialistas como um endocrinologista ou mesmo um gastro. A partir daí indicarão a necessidade ou não do procedimento e exames complementares que se façam necessários. Havendo indicação médica da necessidade da colocação do balão, certamente o plano deverá arcar com a cobertura. Havendo negativa, a questão pode ser discutida judicialmente.

  20. Olá, tenho que fazer a cirurgia de refluxo e correção do hiato mas o médico disse que para que eu consiga fazer a cirurgia tenho que emagrecer 20kg do meu peso atual.
    Meu IMC é 35 e teria que emagrecer por conta do risco da cirurgia.
    Nesse caso o plano de saúde teria que cobrir a colocação do balão ?

    • Se houver indicação médica justificando a necessidade do procedimento, deverá haver cobertura. Caso haja negativa, eventualmente a questão pode ser discutida judicialmente.

  21. Moro r sp meu plano e unimed paulistana nacional,meu imc e de 37,0 posso colocar o balao pelo plano de saude?

    • Se houver indicação médica justificando a necessidade do procedimento, sim. Procure consultar especialistas como gastro, endocrino, etc. Caso haja negativa do convênio quanto à cobertura, eventualmente a questão poderá ser discutida judicialmente.

  22. Ola meu IMC agora depois de tomar 5 meses de sibutramina é de 30,76. E sei que não esta na aprovação do IMC de 31, porem estou com sérios problemas de coluna, 3 hernias de disco lombar protusas, e artrose tambem que me causam dores absurdas e dormência na perna e pé lado esquerdo, se o medico indicar a colocação de balão para perder peso para auxiliar o tratamento da coluna o meu plano e Caberg Saúde Integral cobre tudo?

    • Se houver indicação médica indicando e justificando a necessidade do procedimento, deverá haver autorização e cobertura pelo convênio. Diante de eventual negativa, a questão pode ser discutida judicialmente.

  23. acabei de perguntar para unimed se tem cobertura eles me informaram que não .meu imc é 36 , tenho pressão alta e corro risco com o diabetes o que fazer?

  24. Boa tarde. Meu nome é Simone e tenho uma filha de 16 anos que pesa 140 kg e apesar de fazer execícios regulares e evitar comer em excesso chegou a esse peso e com a carga genética minha e de meu esposo é muito pesada ela não tem obtido sucesso. Meu esposo faleceu em decorrência de uma gastroplastia e minha filha na época tinha 11 anos e carrega até hoje um pavor só de falar nessa palavra.
    Nosso plano de saúde é Bradesco Saúde e gostaria de saber se há cobertura e se vcs me indicam uma maneira de lutar por ela, pois ela tem os mesmos problemas do pai e já tem pressão alta e dores na coluna e nos joelhos. agradeço a ajuda antecipadamente. SIMONE

    • O primeiro passo é passar em consulta com médicos especialistas (gastro, endócrino, psicólogo, etc) a fim de verificar o tratamento mais adequado indicado para o caso. Havendo indicação médica justificando a necessidade de cirurgia ou de colocação de balão, o plano deverá, sim, cobrir as despesas. Havendo negativa, a questão eventualmente pode ser discutida judicialmente.

  25. Boa noite, me chamo Pricila e tenho imc acima de 40 além de gordura no fígado, pressão alta, problema na coluna e nos joelhos. Gostaria de saber como o plano de saúde repassa o valor do procedimento (balão gástrico) quando o único médico que realiza esse procedimento não é conveniado ao plano de saúde, no caso do plano ser obrigado a liberar o procedimento. No meu caso o plano é o Planserv, e o médico que realiza esse procedimento em minha cidade não é conveniado. PRICILA

  26. Olá sou de BH e tive a negativa da unimed para o pedido do meu médico, do Balão Intragástrico! O balão seria para melhorar o meu risco cirúrgico para fazer a cirurgia gástrica, ja que estou com insuficiência cardíaca e IMC 62… (super obeso)
    Vou entrar no juizado especial, e gostaria de saber o que devo levar para fortalecer o meu pleito e conseguir a liminar e se o processo e demorado… Atenciosamente Romney

    • Para opinar concretamente seria necessário ter maiores detalhes sobre o caso. O ideal seria que pudesse consultar pessoalmente um advogado de sua confiança (preferencialmente especializado em planos de saúde), para melhor avaliar o caso e maximizar as chances de êxito.

  27. Meu plano e saude bradesco meu imc e 37,sera que o meu plano cobre a colocacao do balao gastrico?

  28. Meu nome é Rafaela tenho o IMC de 30, varizes , dores nas costas, muito cansaço além de um estado depressivo por não conseguir realizar as tarefas do dia a dia sem dores. Estou indo ao médico porem se houver recusa do plano de saúde, para qual poder devo recorrer? pequenas causas ? juizado especial ?

    • Primeiro é necessário ir ao médico, avaliar as opções de tratamento disponíveis e, caso haja negativa por parte do plano, avaliar a possibilidade de discussão judicial. O ideal é que possa contar com o apoio de um advogado. Se não tiver condições financeiras de contratar um profissional, pode recorrer ao juizado especial ou mesmo à defensoria pública.

  29. Boa noite, tenho imc de 29 porém tive trombose pós parto e o vascular disse que não posso engorda pois corro risco de agravar a trombose , e recentemente descobri um inicio de hernia na coluna o ortopedista relata que é pelo sobrepeso, fiz fisioterapia mas não resolveu, será que consigo colocar o balão meu convenio é o bradesco saúde?

    • Se houver indicação média justificando a necessidade da colocação do balão, é possível pleitear a cobertura. Caso haja negativa, será necessário discutir judicialmente.

  30. Olá, gostaria de saber se para pessoas que realizaram a cirurgia bariátrica, pelo plano Planserv, e voltaram a engordar, caso seja indicado por um médico a colocação de um balão intragastrico o plano tem que cobrir?

    • Havendo indicação médica, deverá haver cobertura sim, independentemente de qual seja o plano de saúde. Caso haja negativa, é possível entrar com um processo para discutir judicialmente.

  31. olá boa noite meu nome e Sueli meu imc esta em 30,43 posso solicitar o balão intra gástrico e tenho problema de tireoide. o que devo fazer se meu medico não solicitar?

    • Se houver indicação médica justificando a necessidade do tratamento e que não se trata de procedimento meramente estético, a cobertura pode ser solicitada ao plano. Caso haja negativa, eventualmente cabe medida judicial.

  32. Ola, procurei em minha cidade médicos que façam esse método (balão intragástrico), achei, porém, o próprio médico que atende suas consultas por plano de saúde (UNIMED), não faz o procedimento (balão intragástrico) pela UNIMED. Mas, a cirurgia bariátrica sim. Gostaria de saber qual a diferença , porque a cirurgia bariátrica eles atendem pela UNIMED e o balão intragástrico, não !! Se o plano tem que cobrir, porque a recusa do médico em fazer ??

    • Em alguns casos devido ao valor que é pago ao médico pelo convênio, considerado baixo. Independentemente disso, você tem direito a ter acesso (e cobertura) ao tratamento mais adequado para seu caso. Se os médicos do convênio se recusam a realizar a colocação do balão, é recomendável que você procure a opinião de um especialista (não necessariamente conveniado) para avaliar qual o tratamento mais adequado (cirurgia ou balão) e, dependendo do caso, acionar judicialmente o plano para garantir o efetivo acesso ao tratamento.

  33. Todo lugar que procuro na Bahia, diz q só faz particular. Será q é porque o convênio nao cobre? Tenho o sul América. Como devo proceder? Me ajude, por favor!

    • Solicite avaliação médica, reúna a documentação e, havendo indicação para o procedimento, encaminhe ao convênio. Caso haja recusa na autorização, é cabível ação judicial.

  34. Prezados, meu IMC é de 39,18 (Obesidade II – Severa). Estou no processo de consultas para colocação do Balão, mais o médico foi direto e disse que a Unimed não cobre esse tipo de procedimento. Com a documentação dos médicos, teria uma base de quanto tempo ocorreria essa liberação do procedimento pela justiça?

    • Havendo indicação médica justificando a necessidade do procedimento, o convênio deve arcar com todas as despesas, sim, e, no caso de negativa, cabe ação judicial. Uma liminar pode ser obtida em questão de poucos dias.

  35. Boa noite!
    Estou com o grau de obesidade 1, meu índice de massa corporal está 31,7 …. Já bem acima do permitido… tenho tentado de tudo para emagrecer, sem resultados… tenho muita dor nos pés e tornozelos inchados…
    A unimed de Leme cobre o balão intragastrico? Qual médico aqui da região seria o responsável pelo caso?

    • Procure consultar especialistas para avaliar se há indicação do tratamento (gastro, endócrino, psicólogo, etc). Se houver indicação do tratamento e não se tratar de procedimento meramente estético, o plano deverá cobrir. No caso de negativa, cabe ação judicial.

  36. Estou extremamente acima do meu peso cerca de 25 kilos, gostaria de saber se posso recorrer judicialmente para que a Bradesco saúde top impresario, cubra os custos de colocação, manutenção e retirada do balão infragrastrico?

    • Sim. Se houver indicação médica justificando a necessidade do tratamento e de que não se trata apenas de procedimento estético, o plano deve cobrir. No caso de negativa, cabe ação judicial.

  37. olá meu nome é mariane moro em fortaleza ce estou com imc 42,2 e tive um C.A tendo como agravante a obesidade ja tentei varias dietas porém sem sucesso, não tenho plano de saúde e nem condições de fazer particular,gostaria de saber se há algum local em fortaleza que faça pelo SUS.

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s