Planos/Seguro-Saúde

Plano de saúde: quando o paciente tem direito a reembolso

Muitos beneficiários acreditam que é possível receber reembolso quando se consulta com um médico não credenciado a um plano de saúde, outros já alegam que as operadoras não oferecem a devolução do dinheiro gasto na consulta.
A Proteste – Associação de Consumidores lembra que tudo depende do tipo de plano de saúde contratado, mas que geralmente nenhum plano de saúde dá direito ao reembolso, exceto em caso de urgência, emergência ou desde que não seja possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados das operadoras.
Porém, se o beneficiário estiver correndo risco imediato de vida e o hospital credenciado se recusar a atender o paciente, este pode procurar outro centro de saúde que não esteja na lista da operadora e solicitar o reembolso posteriormente.
Sem reembolso
Caso o beneficiário queira se consultar com o seu médico, ou então, preferir realizar um exame em uma clínica não credenciada, a lei não lhe garante o direito ao reembolso, diz a Associação. No entanto, se o plano de saúde oferece modalidade de livre escolha, no qual o consumidor pode escolher o médico ou hospital de sua preferência, é permitido a solicitação do reembolso à operadora do plano.
Prazo
A Proteste ainda recomenda ficar atento ao prazo contratual para solicitar o reembolso, que normalmente é de 30 dias após a consulta. Além de essas regras valerem somente para os contratados a partir de janeiro de 1999. Enquanto os contratos anteriores a essa data devem respeitar o que está estabelecido no contrato.
Limite de Reembolso
O advogado Luciano Correia Bueno Brandão, da Bueno Brandão Advocacia, escritório especializado em planos de saúde, lembra que nos casos de planos de saúde com sistema de livre-escolha e nos seguros-saúde , a grande fonte de discussões é acerca do valor do reembolso e dos limites nem sempre claros que constam em contrato.
É comum, que as tabelas de reembolso de baseiem em critérios imprecisos e envolvam fórmulas de cálculo nem sempre acessíveis ao consumidor em geral.
Assim, aponta o Dr. Luciano, nos casos em que os valores reembolsados sejam irrisórios e as cláusulas contratuais sejam ambíguas, o consumidor pode se valer do Judiciário para afastar tais cláusulas e, em certos casos, exigir o reembolso integral de despesas médico-hospitalares que tenha suportado.
Fonte: com informações da InfoMoney

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