Planos/Seguro-Saúde

Justiça determina que seguradora cubra cirurgia bariátrica

O juiz da 25ª Vara Cível de Brasília determinou ao plano de saúde Sulamérica o custeio de kit bariátrico e de cirurgia bariátrica à segurada portadora de obesidade mórbida que teve seu pedido negado.
 
De acordo com a segurada, apesar de ser beneficiária de plano de assistência à saúde e ter realizado o pagamento pontual das contraprestações lhe foi negada a cobertura de cirurgia bariátrica, sob fundamento de falta dos requisitos previstos na Resolução Normativa nº262. A segurada é portadora de obesidade mórbida desde a infância, e atualmente está com IMC 40kg/m2 e há dois anos vem realizando tratamentos variados que foram infrutíferos. O relatório médico apontou indicação de cirurgia em razão de suas co-morbidades: artropatia dos joelhos, irregularidade menstrual, lombalgia, ovário policístico, cefaléia crônica.
 
A Sulamérica negou existência de obrigação contratual, sob o argumento de que a autora não cumpriu período mínimo de dois anos de tratamento clínico. O plano de saúde alegou também que o procedimento cirúrgico requerido foi expressamente excluído do contrato. E por fim, refutou a ocorrência de danos morais e pediu a improcedência do pedido.
Segundo o advogado Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de consumidores de planos de saúde, este tipo de negativa pelas operadoras é corriqueira mas não tem prevalecido perante o Judiciário.
 
O juiz da 25ª Vara Cível decidiu que a liberdade empresarial dos planos de saúde privados deve obedecer as balizas impostas pela legislação pertinente, em especial, respeitar o rol de procedimentos mínimos exigidos pela Resolução Normativa nº 211/2010 e demais requisitos impostos pela Lei nº9656/98. Em consulta ao rol de cobertura assistencial mínima dos planos privados de assistência à saúde, elencado no Anexo I da Resolução Normativa nº 211 de 11/01/2010, infere-se a obrigatoriedade de cobertura de gastroplastia-cirurgia bariátrica para CID E 66.8 no capítulo de procedimentos cirúrgicos e invasivos, do grupo “Sistema Digestivo de Anexos”, subgrupo “estômago”, desde que, por óbvio, obedecidas as condições indicativas, a evidenciar a nulidade das disposições contratuais contrárias.
 
O juiz acrescentou ainda que em contraposição às argumentações do plano de saúde, há que se reconhecer que a autora se encaixa em todas as condições exigidas, posto que é portadora de obesidade desde a infância e apresenta várias doenças agravadoras (amenorréia, acne, síndrome dos ovários policísticos, artropatia nos joelhos, lombalgia, cefaléia crônica), conforme laudos. Determinada a complementação da documentação comprobatória, a autora demonstrou que faz tratamentos há dois anos com atividade física, uso de anfetamina, anorexígenos/sacietógenos e anfepramonas, mas sem sucesso.
 
Fonte: TJ/DF (Processo: 2012.01.1.065196-7)

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