Planos/Seguro-Saúde

Unimed é condenada a pagar R$25 mil à idosa que teve prótese negada

A Unimed Centro Sul do Ceará deve pagar indenização de R$ 25.068,00 à idosa E.B.D., que custeou com recursos próprios prótese para procedimento cirúrgico. A decisão é da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).
 
Segundo os autos, em novembro de 2011, E.B.D. sofreu queda e fraturou gravemente duas vértebras. Em virtude do acidente, precisou ser submetida a procedimento cirúrgico denominado vertebroplastia.
 
A operadora de saúde autorizou a cirurgia, mas negou o custeio da prótese, sob a justificativa de inexistir cobertura contratual. Com a recusa, a família necessitou recorrer a empréstimo para custear o “kit de vertebroplastia”, que custou R$ 19.068,00. Por esta razão, ela ajuizou ação na Justiça requerendo ressarcimento do valor e reparação moral moral no valor de R$ 25 mil.
 
Ao julgar o caso, em setembro de 2012, o juiz Welithon Alves de Mesquita, da Comarca de Cedro, condenou o plano de saúde a ressarcir o valor da prótese, bem como a pagar R$ 12.440,00, a título de danos morais.
 
Inconformada com a decisão, a empresa apelou (nº 0005354-43.2012.8.06.0066) no TJCE. Defendeu ter agido legalmente, pois havia norma contratual expressa excluindo a cobertura de órteses e próteses de qualquer natureza. Em função disso, sustentou não ser obrigada a indenizar.
 
Ao relatar o caso, o desembargador Antônio Abelardo Benevides Moraes destacou que a Unimed deveria ter comprovado a disponibilização de nova proposta para regulamentação do plano de saúde, de modo que a idosa pudesse migrar para outra modalidade que garantisse o direito de pleitear a prótese.
 
Para o desembargador, somente essa comprovação justificaria e tornaria lícita a recusa do fornecimento do “kit de vertebroplastia”.
 
Sobre o dano moral, o magistrado afirmou ser “inquestionável que a espera desnecessária causou intenso sofrimento não só físico, mas também imensa angústia à idosa, o que configurou o dano moral”. Com esse entendimento, a 3ª Câmara Cível deu parcial provimento ao recurso e reduziu o valor da reparação moral para R$ 6 mil.
O advogado Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de consumidores de planos de saúde observa “que a negativa de cobertura de materiais como órteses e próteses é ilegal, mesmo para os contratos ‘antigos’. Assim, o consumidor que for lesado por uma negativa injustificada pode recorrer ao Judiciário para garantir a cobertura”.
 
Fonte: TJCE

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