Planos/Seguro-Saúde

Planos de saúde e a cobertura de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)

A Radioterapia de Intensidade Modulada ou Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) é uma moderna técnica de tratamento oncológico em que se permite administrar altas doses de radiação de forma altamente precisa em regiões de alta probabilidade onde se concentrem tumores, minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito eficaz.

Atualmente, a IMRT é indicada principalmente para o tratamento de tumores de próstata e de cabeça e pescoço, tumores ginecológicos, gastrointestinais e tumores do sistema nervoso central. Esse tipo de terapia também pode ser um poderoso aliado no tratamento de tumores pediátricos, devido à alta capacidade de redução de dosagem em tecidos sadios.

Trata-se de uma técnica altamente complexa pois permite a definição precisa da dose que será administrada ao paciente, por meio de controles de qualidade executados pela equipe assistente.

O tratamento com utilização da técnica de IMRT possui custo elevado e, corriqueiramente, pacientes que tem prescrito o tratamento com esta técnica tem a cobertura das despesas negadas por planos e seguros saúde.

O argumento geralmente utilizado para justificar a negativa de cobertura é o de que este tipo de tratamento não tem previsão no rol de procedimentos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em outras situações, alega-se que o tratamento tem natureza experimental ou ainda que a indicação médica não está de acordo com as diretrizes técnicas aplicáveis ao caso.

Diante de negativas confusas e, na enorme maioria das vezes ilegais, aos consumidores resta buscar a intervenção do Judiciário, como forma de garantir a preservação de seus direitos e a cobertura das despesas referentes ao tratamento.

Por primeiro, cabe considerar que cabe ao médico do paciente indicar qual o tratamento e qual a técnica mais indicada para o caso concreto. A existência de critérios oficiais objetivos servem como mero parâmetro para a indicação deste ou daquele tratamento, mas a palavra final deve caber ao médico e seu paciente.

Quanto à alegação de que o procedimento não se encontra expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS tampouco tem vingado.

Os tribunais há tempos vem firmando entendimento no sentido de que o rol de procedimentos tem caráter exemplificativo, de modo que os procedimentos não expressamente previstos mas que de acordo com a boa técnica médica se mostrem eficazes no tratamento de doenças contratualmente cobertas, devem ser disponibilizados pelos planos e seguros-saúde.

Um passo importante na consolidação deste entendimento em favor dos pacientes deu-se com a recentemente edição pelo Tribunal de Justiça de São Paulo da Súmula 102, segundo a qual: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Diante disso, pode-se afirmar que, diante de expressa e justificada indicação médica de determinado tratamento para doença contratualmente coberta, os planos devem garantir a autorização e cobertura dos procedimentos necessários.

Havendo negativa, o paciente encontra no Judiciário o amparo para buscar, de forma rápida e eficaz, garantir não apenas a autorização e cobertura do tratamento bem como o reembolso de despesas que porventura tenha suportado.

Artigo de Luciano Correia Bueno Brandão, advogado em São Paulo titular do escritório Bueno Brandão Advocacia. Pós-Graduado em Direito Processual Civil (FMU). Cursou extensão em “Responsabilidade Civil na Área de Saúde” (FGV). Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP). Membro efetivo da ”Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica” da OAB, secção São Paulo. Autor de artigos e pareceres jurídicos. 

No caso de dúvidas, críticas, elogios e sugestões, os leitores podem encaminhar um e-mail para: luciano@buenobrandao.adv.br 

Fonte: Bueno Brandão Advocacia

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