Planos/Seguro-Saúde

Plano é condenado por negar cobertura de exame de paciente

A 3ª Vara Cível do Recife condenou a empresa Sul América Seguro Saúde S/A ao pagamento de R$ 8 mil a título de danos morais a usuário do plano de saúde por negativa de realização de exame médico.

A seguradora ainda terá que custear o exame negado, o PET Scan (Tomografia por Emissão de Pósitrons).

A sentença, proferida pelo juiz Rogério Lins e Silva, foi publicada no Diário de Justiça Eletrônico desta quinta-feira (02). A empresa pode recorrer da decisão.

Segundo os autos, Gilberto Ferreira de Barros alegou que a Sul América se negou a realizar o exame PET Scan, solicitado pelo médico assistente.

O autor da ação requereu a cobertura do exame e a condenação da empresa ao pagamento por danos morais, decorrentes da negativa da prestação médica.

A empresa contestou as acusações, alegando que o plano do usuário não possui cobertura para realização deste exame.

A Sul America ainda afirma que a apólice do autor não é adaptada à Lei 9.656/98 e, por isto, não existe obrigatoriedade em cobrir o exame médico. Por este motivo, requer a improcedência dos pedidos do autor.

O juiz Rogério Lins e Silva relatou que o contrato em questão, firmado entre as partes antes da Lei nº 9.656/98, garante a cobertura para determinada doença ou patologia, estando assegurados os procedimentos técnicos indicados pelo médico, o que inclui exames de diagnósticos.

O magistrado também disse que o exame PET Scan está oficialmente registrado e autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inserido, inclusive, no rol de procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos Planos e Seguros de Saúde Suplementar.

“O PET Scan consiste na forma mais moderna e eficiente de diagnosticar uma doença grave que é o câncer, constatando-se abusiva a negativa de cobertura de tal exame tão somente porque não está previsto expressamente no contrato, principalmente quando o mesmo foi assinado há mais de vinte anos”, relatou o juiz.

Baseado em jurisprudência de instâncias superiores, o juiz Rogério Lins e Silva afirmou que qualquer pessoa não pode ser impedida de receber tratamento médico com o método mais moderno disponível, devido à determinada cláusula limitativa do plano.

“A Operadora do Plano de Saúde não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico quando da avaliação do paciente e de sua patologia, por quem não detém técnica nem competência para fazê-lo”.

A Sul America deverá custear o exame PET Scan, conforme prescrição médica, além de ter sido condenada ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação. Os valores serão atualizados com juros e correção monetária.

Fonte: TJPE

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