Destaque

Planos de saúde e a cobertura de procedimentos neuro-ortopédicos de alto custo

As doenças da coluna vertebral representam mais de 50% das causas de incapacidade física, e as queixas a elas relacionadas são uma das principais causas de ausência no trabalho em todo mundo e das consultas a médicos.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 80% dos adultos sofrerão pelo menos uma crise aguda de dor nas costas durante a vida, e 90% desses indivíduos apresentarão mais de um episódio.

A OMS estima que cerca de 30% dos adultos padeçam de algum tipo de dor crônica, o que invariavelmente acarreta em ausências frequentes no trabalho, aposentadorias por invalidez e baixa produtividade.

São comuns a ocorrência de lombociatalgias (caracterizadas pelo estreitamento do canal vertebral das vértebras lombares por onde passam importantes ramificações nervosas, e podem ser associadas ou não com dores ciáticas), estenoses (estreitamento do canal vertebral, comprimindo a medula e nervos), compressão radicular, hérnias discais, entre outras.

Os tratamentos usualmente propostos abrangem a realização de procedimentos como microcirurgia para hérnia de disco lombar e a rizotomia percutânea de facetas, a qual consiste em técnica de cirurgia minimamente invasiva em que se empregam ondas de radiofrequência para o tratamento da articulação dolorosa. Trata-se de procedimento relativamente simples, minimamente invasivo e que não exige cortes (percutâneo).

Quando o quadro se mostra grave, procedimentos mais invasivos como a denominada artrodese se mostra necessária. Este procedimento consiste numa cirurgia que fixa vértebras vizinhas com uma ponte de osso, mantendo-as alinhadas, estáveis e fortes. Com essa fusão óssea, há o bloqueio definitivo de uma articulação. Portanto, uma articulação rígido-dolorosa em má posição é convertida numa articulação rígido-indolor em boa posição.

Tal procedimento envolve a colocação de materiais de fixação, como parafusos, hastes, pinos ou espaçadores, para estabilização e fixação da coluna e aumentar os índices de sucesso da fusão óssea.

Ocorre que não obstante os avanços da Medicina no sentido de buscar garantir melhor qualidade de vida a pacientes que apresentem tais quadros refratários a tratamento clínico, tem sido comuns as negativas pelos planos de saúde de cobertura dos procedimentos necessários bem como custeio dos materiais a ele relacionados.

Em verdade, os convênios no intuito de buscar reduzir despesas a todo custo, insistem na indicação de tratamentos muitas vezes paliativos e inadequados ao correto e efetivo tratamento dos pacientes, como acupuntura, fisioterapia, ou medicamentos.

Nos casos em que se mostra inegável a necessidade de intervenção cirúrgica, ainda assim os convênios se furtam às autorizações necessárias, invocando a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); a exclusão contratual de cobertura dos materiais necessários; ou ainda questionando as indicações médicas acerca dos procedimentos propostos pelos médicos em flagrante afronta à autonomia dos profissionais de saúde.

No entanto, o Judiciário tem sido firme no sentido de afastar tal postura e determinar a cobertura do tratamento conforme indicação médica em favor dos pacientes.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por exemplo, já assentou que o rol divulgado pela ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, servindo apenas como referência básica para cobertura mínima dos planos de assistência à saúde, sem excluir a cobertura para procedimentos nele não incluídos, sendo certo que o tratamento deve ser coberto tal como prescrito pelo médico do paciente. Nesse sentido, os precedentes: TJ-SP, 1ª Câm. Dir. Priv., Ap. 576.709.4/7-00, rel. Des. Luis Antonio de Godoy; TJ-SP, 6ª Câm. Dir. Priv., Ap. 654.415.4/3-00, rel. Des. Percival Nogueira; TJ-SP, 6ª Câm. Dir. Priv., Ap. 0019016-09.2009, rel. Des. Roberto Solimene.

O grande número de decisões nesse sentido levou, inclusive, o Tribunal a editar a Súmula 96, TJ/SP, no sentido de queHavendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” e Súmula 102, TJ/SP, assentando que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Também não se aceita que os convênios se recusem a cobrir os materiais relacionados ao ato cirúrgico e necessários ao correto tratamento.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE – Exclusão Materiais cirúrgicos imprescindíveis para o sucesso da cirurgia de coluna a que foi submetida a autora – Não excluindo o Plano de Saúde o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, medicamentos e materiais que forem necessários para a cura As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo abusivas as cláusulas restritivas que possam por em risco o sucesso do procedimento médico ou contrariem a própria finalidade do contrato – Inteligência das Súmulas n. 93 e 100 do TJSP Recurso desprovido”. (Apelação nº 0216304-04.2011.8.26.0100 TJSP, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Alcides Leopoldo e Silva Junior, d.j. 18.06.2013)

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DESCOMPRESSÃO CIRÚRGICA E ARTRODESE LOMBAR E RESPECTIVOS MATERIAIS QUE DEVEM SER CUSTEADOS PELO PLANO. 1 – Descabida a preliminar de falta de interesse de agir da autora. As alegações da ré expostas na contestação e nas razões recursais, implicam o reconhecimento da negativa de autorização do procedimento cirúrgico. Preliminar rejeitada.2- A recusa da ré em fornecer o tratamento é abusiva, violadora do direito do consumidor, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde da autora.3- A cirurgia com os materiais indicados foi necessária para complementação do tratamento da autora, conforme exposto na prescrição médica.4- A relação dos materiais solicitados pelo médico contém três fornecedores, estando de acordo com o art. 5º da Resolução nº 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina.5- Sentença mantida.6- Apelação da ré não provida“. (TJ-SP – APL: 1312948920118260100 SP 0131294-89.2011.8.26.0100, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 17/05/2012, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/05/2012)

Assim, diante das constantes e reiteradas negativas de autorizações por parte dos planos e seguros saúde, resta ao consumidor lesado socorrer-se do Judiciário a fim de buscar garantir efetivo acesso aos procedimentos necessários ao correto tratamento, conforme indicação médica, bem como cobertura das despesas a ele inerentes.

Artigo de Luciano Correia Bueno Brandão,  advogado titular do Escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em Direito à Saúde. Pós-Graduado em Direito Processual Civil (FMU) e especialista em “Responsabilidade Civil na Área da Saúde” (GVlaw). Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP). Membro efetivo da ”Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica” da OAB, secção São Paulo. Autor de artigos e pareceres jurídicos. E-mail para contato: luciano@buenobrandao.adv.br

Anúncios

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s