Planos/Seguro-Saúde

Negativa de cobertura gera indenização por danos morais

A Sétima Turma Especializada do TRF2, de forma unânime, condenou a Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos (ECT) – administradora do plano de saúde CorreiosSaúde – ao pagamento de trinta mil reais de indenização por danos morais a um paciente que teve negada de forma indevida, por duas vezes, a cobertura de realização de cirurgia bariátrica para tratamento da obesidade mórbida. O relator do caso no TRF2 é o desembargador federal Luiz Paulo da Silva Araújo Filho.

A decisão se deu em resposta à apelação cível apresentada contra sentença da primeira instância do Rio, que já havia determinado o pagamento de indenização ao paciente. De acordo com o processo, o autor, à época pesando 147 quilos, teve indicação da cirurgia bariátrica pela primeira vez no ano de 2003, tendo realizado diversos exames de “risco cirúrgico”.

A própria ECT, em sua defesa, afirmou que o paciente foi autorizado, em agosto do referido ano, pelo programa de controle de pacientes crônicos, a iniciar os procedimentos para realização da gastroplastia. Todavia, segundo a ECT, a cirurgia foi posteriormente negada ao argumento de que “os exames mostravam alteração que contra-indicavam o procedimento, sendo o paciente orientado a investigar a alteração, interromper o tabagismo e realizar tratamento para emagrecer, uma vez que ainda não havia sido realizada esta tentativa com ajuda médica”.

Novo requerimento para realização da cirurgia foi feito no ano de 2005, quando o paciente já pesava 160 quilos, sendo o mesmo novamente negado pela ECT, desta vez sob o argumento de que “a técnica solicitada pelo médico (Scopinaro) não era coberta pelo plano de saúde CorreiosSaúde”.

Para o desembargador federal Luiz Paulo da Silva Araújo Filho, as duas recusas da ECT foram indevidas. “Segundo laudo pericial, não havia qualquer motivo para contra-indicar a realização da cirurgia no ano de 2003″, destacou. “Já a alegação – continuou – de que a negativa da realização da gastroplastia no ano de 2005 deu-se pela ausência de previsão da técnica de Scopinaro no Manual de Pessoal da ECT MANES também não socorre a demandada, vez que, havendo cobertura contratual para realização de gastroplastia, não caberia à operadora do plano de saúde decidir qual a técnica adequada a ser utilizada no segurado, o que, à obviedade, depende de indicação dos profissionais médicos da especialidade”, explicou.

Para Luiz Paulo da Silva Araújo Filho, não se tratou de mera negativa de direito, “tendo em vista que a postergação na realização do procedimento cirúrgico produziu conseqüências danosas à saúde do apelante. Veja-se que em janeiro de 2004 o demandante pesava 140 quilos, em maio de 2005 pesava 160 quilos e em abril de 2010 pesava 215 quilos. Também houve exacerbação das comorbidades, tais como apnéia hipopnéia obstrutiva do sono de grau severo (SAHOS), inclusive com risco de morte”, ressaltou.

Processo: 2009.51.01.020875-7

Fonte: Gazeta do Povo

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