Planos/Seguro-Saúde

Plano de saúde é condenado a cobrir tratamento de coluna

A paciente M.D.M apresentava quadro de lombociatalgia e sacralgia. Segundo avaliação médica, havia piora progressiva da dor e perda de força em membros inferiores.

Após o tratamento clínico com medicamentos e fisioterapia sem melhora significativa, foi proposto tratamento cirúrgico de “rizotomia percutânea de facetas por radiofrequência e descompressão percutânea a laser da coluna lombar“.

A seguradora Bradesco Saúde, no entanto, negou a autorização de cobertura dos procedimentos argumentando  não haver previsão no rol de procedimentos da ANS.

Diante disso, a paciente decidiu discutir a questão na Justiça.

Representada pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado na defesa de usuários de planos de saúde, a paciente ingressou com ação para garantir a cobertura do tratamento necessário.

Segundo o advogado Luciano Correia Bueno Brandão, o entendimento que prevalece no Judiciário é de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. Isso significa que, havendo indicação médica justificando determinado tratamento, o plano de saúde deverá autorizar mesmo que não haja previsão expressa no rol.

O advogado chama a atenção para a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

A Desembargadora Fernanda Gomes Camacho, do Tribunal de Justiça, ponderou que “trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor” e que a recusa dos convênios sob a alegação de que não haveria previsão no rol de procedimentos da ANS tem sido considerada abusiva.

Com base em tal entendimento, a Bradesco Saúde foi condenada a custear integralmente o tratamento indicado à paciente, incluídos os materiais e exames necessários.

Fonte: Bueno Brandão Advocacia

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