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Limite de reembolso de despesas médicas não pode ser abusivo

São comuns casos em que o paciente tem certo gasto com despesas médico-hospitalares e, no momento do reembolso pelo plano de saúde, recebe percentuais totalmente irrisórios.

Normalmente, para justificar tais percentuais mínimos, os contratos tratam dos valores de reembolso usando termos como “coeficiente de honorários (CH)”, “coeficiente cirúrgico”, “unidade de serviço (US)”, “tabela de multiplicadores”, sem, contudo, esclarecer exatamente como o consumidor pode ter acesso a tais dados e, muito menos, como poderia calcular tais reembolsos.

Esta prática é abusiva.

Na verdade, conforme esclarece Luciano Correia Bueno Brandão, advogado especialista em planos de saúde, do escritório Bueno Brandão Advocacia, “as cláusulas limitativas de reembolso são normalmente obscuras, fazendo uso de fórmulas e índices desconhecidos do usuário e, via de regra, sequer são apresentadas ao segurado no momento da contratação. Assim, tais cláusulas podem ser consideradas nulas e o consumidor lesado pode discutir judicialmente para afastá-las e buscar garantir o reembolso de despesas em valores razoáveis“.

Em recente caso defendido pelo escritório, a usuária de um plano de saúde sempre teve reembolsos da ordem de 90% em suas despesas médico-hospitalares e, subitamente, foi surpreendida pela alteração nos critérios de cálculo, que derrubou os reembolsos para cerca de 60%.

Diante disso, foi ajuizada ação para declarar a nulidade da cláusula limitativa e garantir o reembolso razoável.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar o caso, reconheceu que “A cláusula em questão não é clara, como afirma a apelante (convênio), ao contrário, é confusa e pouco explicativa quanto aos cálculos que são feitos para oreembolso, impedindo a apelada (consumidora) de prever o quanto será efetivamente dispendido por ela e em quanto será reembolsada. (…) A taxa de reembolso é abusiva na medida em que há mudanças abruptas e não informadas para a consumidora. Assim, declaro nula a cláusula que prevê os cálculos do reembolso“.

Com isso, a consumidora teve garantido o reembolso das despesas em patamar nunca inferior a 90%.

As decisões do Judiciário em tais questões são, via de regra, favoráveis ao consumidor.

Assim, a orientação que se faz aos consumidores é que fiquem atentos a reembolsos irrisórios, sendo que eventuais abusos podem ser questionados judicialmente.

Fonte: Bueno Brandão Advocacia

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