Planos/Seguro-Saúde

Justiça determina que Amil cubra tratamento com medicamento Lucentis

Paciente com quadro de retinopatia teve indicado tratamento com aplicações intravítreas  do medicamento Lucentis bem a realização de exames de tomografia de coerência ótica (OCT).

O convênio da paciente, no entanto, negou cobertura aos exames e à medicação alegando que não há previsão no rol de procedimentos da ANS.

Sem ter condições de arcar com o tratamento – cada aplicação do medicamento Lucentis custa, em média, R$4 mil reais -, a paciente decidiu recorrer à Justiça.

Representada pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, a paciente ingressou com ação visando garantir a cobertura integral do tratamento necessário.

Segundo o advogado Luciano Correia Bueno Brandão, especialista em planos de saúde, “se a doença não é excluída de cobertura pelo contrato, o tratamento também não pode ser“.

O advogado esclarece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e que o Judiciário vem pacificando este entendimento.

O pedido apresentado encontra respaldo na Súmula 96, TJ/SP (“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento“), e também da Súmula 102, TJ/SP (“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“).

A Juíza Camila Rodrigues Borges de Azevedo da 19ª Vara Cível de São Paulo acatou os argumentos apresentados e concedeu liminar para “(…) determinar que a ré arque com os custos para realização do procedimento indicado no relatório de fls. 29 bem como forneça o medicamento Lucentis, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o máximo de R$100.000,00″.

Fonte: Bueno Brandão Advocacia

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